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摘要:目的 探讨华枝睾吸虫感染的胆道梗阻性疾病外科治疗后胆道引流的特点。 方法 2001年1月～2004年12月外科治疗华枝睾吸虫感染致胆道梗阻性疾病68例，调查手术后胆道引流管的放置时间、胆汁流量、闭管时间、拔管指征以及预后追踪等情况。 结果 68例胆道梗阻患者全部为华枝睾吸虫感染所致，2例伴有恶性病变，2例伴有重症胆管炎（ACST），急诊手术32例（47%）。手术后平均胆道引流管放置时间（26.3±3.1）d，3例结石复发2次手术。 结论 华枝睾吸虫感染引起的胆道梗阻性疾病，手术后胆道引流管放置时间相对要长，配合驱虫治疗十分必要，必须反复检测胆汁内无虫卵排出方可拔除引流管。
关键词:华枝睾吸虫;胆道梗阻;胆道引流
Analysis of feature of drainage for biliary tract obstruction in chlonorchiasis patients after operation.
CHEN Rui-xin，YANG Liu-cheng.
（Shunde District Beijiao Hospital of Foshan City，Foshan528311，Guangdong，P.R.China）
Abstract:Objective To discuss the drainage trait after surgical therapy for the biliary tract obstruction with clonorchiasis sinen-sis. Methods The time of laying drainpipe aside and closing，bile volume，the factor of pulling drainpipe out and circumstances after recovery in68cases between Jan2001and Dec2004were surveyed. Results 68cases with the biliary tract obstruction dis-eases were all infected with Clonorchis sinensis，2cases with malignant diseases，2cases with severe cholangitis（ACST），32cases（47.0%）underwent emergency operation.The average time of laying drainpipe aside was26.3±3.1days.3case was reoperated due to recurrence of lithiasis. Conclusion The duration of laying drainage for treatment of biliary tract obstruction due to Clonorchis sinensis infection，be relatively longer and Treatment with effective drugs is quite necessary.In addition，repeated detec-tion of bile juice for eggs of Clonorchis sinensis be performed before removing the drainage.
Key words:Clonorchiasis sinensis;Biliary tract obstruction;Drainage in biliary tract
华枝睾吸虫病，俗称肝吸虫病，虫体寄生在肝内外胆管引起以胆道疾病为主的一系列疾病，其中最常见的并发症是胆道结石和/或并发胆道细菌感染，出现胆道梗阻患者需外科手术治疗。我院自2001年1月～2004年12月外科治疗华枝睾吸虫感染致胆道梗阻性疾病68例，对手术后胆道引流管的放置时间、胆汁流量、闭管时间、拔管指征以及预后追踪等进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 胆道梗阻患者68例，男41例，女27例。年龄26～76岁，平均（49.3±10.2）岁。全部患者术前粪便中查到华枝睾吸虫虫卵或手术中肉眼/镜下见到肝吸虫成虫、虫卵，在B超、CT、ERCP等检查方法辅助下明确华枝睾吸虫感染并发胆道梗阻。
1.2 手术方式及引流
1.2.1 胆道病变情况及手术方式 所有患者胆总管均有不同程度扩张，明显并发结石为53例，13例术中见有活体成虫或死体成虫聚集导致胆道梗阻，2例伴恶性病变，分别为肝门部胆管和胆总管中段癌，所有病例均行胆总管切开探查并行“T”管引流，3例结石再发2次手术实行胆总管空肠Roux-Y吻合术，21例伴发胆囊病变者（息肉、结石、炎症）同时行胆囊切除。
肝门部胆管癌1例因癌浸润且年龄偏大、状态较差而单纯行肝管引流，手术后3个月消耗死亡。胆总管中断癌行胆囊切除、胆总管空肠Roux-Y吻合术，手术1年后癌再发转移死亡。并发水肿性胰腺炎1例，胆总管梗阻解除后，通过抑制胰液分泌，治愈出院。32例因病情需要而行急诊手术，占总例数的47%。
1.2.2 驱虫治疗 术后饮食恢复后，开始驱虫，吡喹酮法:25mg/kg/d，每日3次，连服2d;驱虫糖法:1粒/次，每日2次，连服7d。驱虫治疗一般1个疗程，反复检查粪便及胆汁中无虫卵排出，临床治愈。
1.2.3 胆道引流 手术中胆总管切开取石/虫均放置“T”管引流，术后记录每日胆汁引流量，并认真观察有无活、死虫体排出，必要时进行镜检反复查虫卵排出情况。
2 结果
68例患者全部伴有不同程度的腹痛、发热和黄疸（包括生化检查胆红素高于正常部分），手术后短期腹痛、发热和黄疸均明显好转，手术后一周腹痛和发热完全缓解，但黄疸术后近期下降比较明显，但后期比较慢，胆总管引流拔除时仅22例（32.4%）胆红素恢复至正常范围，仍有46例（67.6%）胆红素仍高于正常值。但其中33例胆红素值不超过正常值的2倍，13例（19.1%）高于正常值2倍以上。胆道引流管手术后10d内胆汁引流量较多，平均每24h570ml/例，但有17例（25%）胆汁引流不畅，需要冲洗、甚至通管才能保持引流通畅，伴随驱虫治疗引流管内间断会有成虫、死虫体或死虫碎块从引流管排出，易堵塞引流管。手术后胆道引流管置管时间为16～92d，平均置管时间为（26.3±3.1）d，置管最长时间1例经过3个疗程驱虫治疗，胆汁、粪便检查虫卵才转为阴性。
3 讨论
肝吸虫病在我国一些地区仍是一种常见的寄生虫病，人群感染率为4.08% ［1］ 。广东省感染人数最多，特别是珠江三角洲部分地区有食“鱼生”、“生鱼粥”等不良饮食习惯，感染率相对较高，陈祖泽等 ［2］ 报道人群感染率高达为25.1%。
肝吸虫主要寄生在肝中小胆管，吸吮胆管周围血管丛渗出的组织液，由虫体、虫卵及代谢产物引起的阻塞、刺激，导致胆管上皮损伤、脱落和增生，胆管周围纤维组织增生，胆管壁增厚，管腔变窄。本组资料中，虫体最多1例共取出活、死虫体613条，虫体直接阻塞胆道，造成由于胆汁淤积，胆管扩张。53例（77.9%）由于反复感染，且死虫碎片、虫卵及脱落的上皮细胞等形成胆石的核心，继发胆道结石。
合并吸虫感染的胆道疾病导致梗阻性黄疸达50.4%，这与肝吸虫大量堆积，粘液团阻塞、合并细菌感染有密切关系，我们在手术中发现吸虫及粘液团可直接堵塞胆管，或与结石混在，是胆道疾病患者出现急性梗阻的重要原因，本组资料中急诊手术32例占总例数的47%。急诊手术率相对较高。
手术前B超、CT、ERCP等辅助检查对肝吸虫感染均有一定诊断意义，CT显示肝内胆管从肝门向被膜方向均匀扩张，管径大小相近，但确诊吸虫感染的方法应该是找到成虫或虫卵，胆汁中检查虫卵的阳性率比较高，接近100%。有报道在流行区41%的胆道疾患由肝吸虫引起，其中并发结石达60%左右 ［3］ ，本组病例分别为77.9%，这与地区性流行程度有关。尽管肝吸虫主要寄生在肝内中小胆管内，但真正合并广泛肝内胆管结石的病例我们在临床上遇到的并不多，手术治疗以胆总管切开取石/虫均放置“T”管引流为基准术式，根据病情可以行胆囊切除、胆总管空肠Roux-Y吻合术、肝叶切除术等，多数患者通过手术治疗可取得良好的效果。
手术中根据胆管扩张情况，尽量选用内径较粗的“T”型引流管，术后要及时观察胆汁引流情况、驱虫效果，同时需反复检测胆汁中有无虫卵排出，确认无虫体、虫卵排出后方可进行造影及闭管试验，否则会造成逆行感染或加重病情。因此胆道引流管置管时间相对较长，本组资料平均置管时间为（26.3±3.1）d，明显长于一般胆道结石胆管引流置管时间 ［4］ 。
近2年来，对单纯由吸虫引起的胆道阻塞、胆总管下端狭窄或小结石，我们采用了EPT方法 ［5］ ，对这类病人的治疗决策关键在于术前明确诊断，在本地区由于患者较多容易引起注意，而非流行区的确诊相对困难。但该方法的的优点在于减少手术创伤，减轻患者痛苦，配合球囊扩张、胆道冲洗、鼻胆管引流、术后驱虫，疗效安全、简单、确切。
参考文献:
［1］潘波，方锐怡，史小楚，等.广东省第二次人体寄生虫分布调查［J］.中国寄生虫病防治杂志，1998，11:246～250.
［2］陈祖泽，方锐怡，张启明，等.华枝睾吸虫感染与急性胆囊炎的关系［J］.中国寄生虫病防治杂志，1997，10:31～32.
［3］顾树南，李清潭.胆道外科［M］.第1版.兰州:甘肃科学技术出版社，1994，396.
［4］蒋次鹏，焦郭堂，D.P.McManus.肝胆寄生虫病学［M］.天津:天津科技翻译出版公司，2001，83～84.
［5］杨六成，黄宝裕，薛桂芳，等.华枝睾吸虫感染与肝胆胰外科疾病的关系（附650例临床分析）［J］.中华肝胆外科杂志，2001，9:212.