感染性心内膜炎的外科治疗

【摘要】  　　目的 总结感染性的心内膜炎的外科手术治疗经验。 方法 回顾分析1996年11月～2004年11月28例感染性心内膜炎接受手术治疗的患者的临床资料。急诊手术2例，择期手术26例。其中主动脉瓣置换术10例，二尖瓣置换术14例。主动脉瓣+二尖瓣置换术2例，室间隔缺损修补术2例。 结果 术后早期死亡1例，随诊2年，1例术后半年出现瓣周漏再次入院行二尖瓣置换术，余病例心功能良好，生活质量较好。 结论 外科手术是感染性心内膜炎的有效治疗手段之一，可有效降低感染性心内膜炎的病死率。

【关键词】  感染性心内膜炎 外科手术

　　感染性心内膜炎是以心内膜面感染或炎症的一种感染性疾病，易导致瓣膜损害。内科保守治疗病程长，且易复发，在抗生素使用无效的情况下应尽早手术治疗。1996年11月～2004年11月我院手术治疗感染性心内膜炎28例，疗效满意，报告如下。

　　1  材料和方法

　　1．1  研究对象  本组病例28例，男12例，女16例，年龄8～62岁；平均27岁，原患有先天性心脏病14例，室间隔缺损2例；主动脉瓣二瓣畸形10例，二尖瓣前叶发育不良8例，原患有风湿病心脏病3例。原正常心脏4例。

　　1．2  临床表现  均有间歇或持续发热，体温38．3℃以上，持续1周～5个月，并发不同程度心功能不良有27例，肝肿大12例，脾肿大7例，肺梗塞1例，贫血18例。

　　1.3  实验室检查  白细胞计数7．8～33．5×109／L;平均15．2×109／L；血培养阳性15例(53％);草绿色链球菌8例，金黄色葡萄球菌5例，表皮葡萄球菌、溶血性链球菌各1例。

　　1．4  相关辅助检查  X线胸片示，均有不同程度的心影增大，心胸比例16例 >0．5，8例>0．6，1例>0．7，3例>0．8。心电图：左心室肥大18例，右心室肥大6例，左右心室均肥大4例，心肌劳损10例，传导阻滞4例，早博8例。心脏B超探到赘生物22例，其中二尖瓣赘生物10例，主动脉瓣赘生物6例，三尖瓣赘生物6例。

　　1．5  术前准备  积极纠正水电解质紊乱，营养不良予静脉营养支持疗法，细菌培养阳性按药敏使用抗菌素，并积极纠治心衰。入院后2例因心衰难以控制于入院当天急诊手术治疗(两者均在当地医院不规则使用抗生素2周以上)，入院后2～3周手术15例，4～6周8例，7～8周2例；12周1例，术前以功能Ⅰ级1例；Ⅱ级10例；Ⅲ级15例；Ⅳ级2例。

　　1．6  手术方法  全组病例均在全麻低温，体外循环下进行手术。术中见赘生物多为灰白色，有累及瓣膜穿孔破裂3例，主动脉瓣，二尖瓣环脓肿各1例，二尖瓣腱索断裂者2例。手术将赘生物和病变的心内膜清除。三尖瓣赘生物切除后，遗留缺损直接缝合或用自体心包片修补。主动脉瓣置换8例，同期行三尖瓣赘生物切除并成形2例，二尖瓣置换14例，同期行三尖瓣赘切除并成形4例，主动脉瓣+二尖瓣置换2例，室间隔缺损修补2例。术中取赘生物作药敏培养。全组病例术中使用稀释20倍的碘伏冲洗心腔2次，再生理盐水冲洗3次，并使用外吸引器吸除。

　　2  结果
   
　　术中平均体外循环时间96min，平均升主动脉阻断时间67min。平均ICU滞留时间4．6d。平均使用呼吸机时间39h。有8例出现不同程度的低心排综合征，其中2例使用IABP治疗。3例出现急性肾功能衰竭，全部使用血透治疗。5例出现肺部感染，其中2例气管切开。术后平均住院时间为28d。1例急诊手术后早期死于低心排综合征。27例术后体温、血象恢复正常，血培养阴性，心功能改善出院。全组随访24个月，1例术后半年因心内膜炎而瓣周漏再次手术换二尖瓣。死亡率3．57％。

　　3  讨论

　　3．1  手术时机  先天性心血管畸形是心内膜炎的重要原因。因心内畸形造成血流动力学异常，易损伤心内膜，提供发病条件，单纯使用抗生素难以有效杀灭赘生物中的细菌，停用抗生素后易复发。因此手术纠正畸形，关闭异常通道，清除病变组织，修复瓣膜，是控制感染性心内膜炎的主要措施。感染性心内膜炎经抗生素治疗1周左右，感染仍难以控制，特别是合并有赘生物、瓣膜损坏(穿孔、腱索断裂)，心衰进行性加重应尽早手术治疗。有赘生物的患者尽早手术，可避免栓塞的发生。严重的充血性心力衰竭、动脉栓塞，内科治疗无效的败血症被认为是手术的绝对适应症［1］。本组病例术后1周左右体温恢复正常，心功能明显改善，临床症状消失。有文献示，内科治疗死亡率高达56％［3］。因此感染性心内膜炎手术(使用抗生素2～3周后)治疗是必要的、有效的。

　　3．2  手术方法及原则  关闭异常通道，恢复正常血流动力学。清除病变组织及瓣环周围脓肿，损毁瓣叶视情况使用自体心包修补，直接缝合或换瓣：心内膜炎后因瘢痕及纤维化，可使瓣叶变形。因此，本组病例中二尖瓣、主动脉瓣返流量达中重度的均予换瓣。而右心系统是低压腔，三尖瓣全部采用直接缝合或自体心包修复，术中注水试验关闭良好，术后即使少量返流，远期疗效仍良好。术后出现低心排，可积极使用IABP。病人出现肾功能不良，利尿剂无效，应尽早进行血透。术后使用抗生素4～6周可有效避免感染复发及瓣周漏［2］。

【参考文献】
  　　［1］ Chambers HF. Transesophageal echocardiogra PH in endocarditis［J］.Chest，1994，105： 333～337.

　　［2］ 易建阳，翁品光，王淦，等.感染性心内膜炎的外科治疗［J］.心肺血管病杂志，1999，18（3）：32～34.

　　［3］ 覃家锦.感染性心内膜炎的外科治疗［J］.广西医学，2004，26（10）：1490～1492.

作者单位：海南省人民医院心血管外科,海南 海口 570311.