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【摘要】 目的 研究肺内淋巴结临床病理特点，分析常见的误诊原因。 方法 回顾性分析12例病理学诊断为肺内淋巴结患者的临床表现、影像学、纤维支气管镜检查结果及其转归。 结果 本组12 例, 男5例, 女7 例。术前胸部影象学检查曾误诊为小肺癌、结核瘤、转移癌或性质待查,误诊率为50%。肺内淋巴结无症状者偏多, 发病年龄偏高。临床常见症状为体检发现肺部肿物。镜下肺组织中可见局灶分布的淋巴组织，部分可见淋巴滤泡，常见炭尘沉积。 结论 肺内淋巴结少见, 临床及X光缺乏特异性, 对肺部边缘具有一般良性肿瘤特点的病灶, 年龄偏大的患者, 要考虑为肺内淋巴结。
【关键词】 肺肿瘤/诊断 肺肿瘤/病理学 淋巴结 误诊
Analysis of misdiagnosis of pulmonary lyphnodes in 12 patients.
CHEN Guo-qin, GU Ying-ying, MO Ming-cong, et al.
(Firtst Affiliated Hospital of Guangzhou First Affiliate Hospial, Guangzhou 510120, Guangdong, P. R. China)
Abstract：Objective To analyse the pathogenical features of intrapulmonary lymph nodes. Methods A retrospective review of twelves cases including 5 males and 7 females with pathologically proved intrapulmonary lymph nodes was made. The data included the clinical, radiological, bronchoscopic presentations. Results Before operation, most cases were misdiagnosed as tuberculoma ,small lung cancer and metastatic tumor by chest CT (computed tomography)(50%). Intrapulmonary lymph nodes usually occurred to older people, and most of them without symptoms and were found to have intrapulmonary lumps by routine health examination. Undermicroscope, lymph nodes can be seen in lung tissue which have the folliculus lymphaticus and carbo. Conclusion The occurrence of intrapulmonary lymph nodes is rare, and it lacks specificity in clinic and chest X-ray. Intrapulmonary lymph nodes should be considered in older patients with general characteristics of benign lung neoplasm.
Key words：Lung neoplasms; Diagnosis; Lymph nodes; Misdiagnosis
肺内淋巴结为较少见的肺部良性病变。临床缺乏特异症状, 往往在体检中无意发现，由于常常是多发性，术前易误诊为小肺癌、结核瘤或转移癌。目前，国内外对此报道甚少。为此, 本研究回顾性分析收治12例肺内淋巴结病例，进行误诊原因分析, 探讨其临床病理特点、诊断及鉴别诊断, 从而提高对本病的诊断率。
1 对象和方法
1.1 对象 本组男5 例, 女7 例, 男女比例5:7, 年龄31～67岁, 平均年龄49.3岁。病史1周～9个月。发病部位: 右肺6例, 左肺3 例，3例双侧发病。临床表现: 原发于呼吸系统的主要症状是: 咳嗽1例, 胸痛1 例；3例是因为其他疾病检查过程发现：乳腺癌术后体检发现1例，甲状腺肿瘤住院检查发现1例，上肢静脉性血栓而胸部CT检查发现1例, 其余7例患者均无自觉症状, 为体检胸部CT发现肿物。
1.2 方法 12例摄正、侧位胸片, 10例行胸部CT 检查。X线胸片1例见在舌叶囊状透光区, 1例右上叶见2.0×1.8cm的结节状软组织影,分叶状.其余各例胸片均未见肿瘤。11例胸部CT , 全组病灶直径范围0.3～ 0.8cm之间。 肿物都位于胸膜下，大部分边缘清，其中2例有毛刺症，1例追踪半年肿物略有增大。无伴胸水及纵隔淋巴结肿大。
2 结果
误诊情况: ①1例为乳腺癌术后复查CT发现双肺多发性小结节，故考虑为转移癌。另2例患者为双肺多发性结节, 临床及影像学诊断也考虑为转移癌。②1例上肢静脉血栓常规行肺部CT检查发现肺部小结节，并且半年后复查CT，发现小结节由原来0.3cm增大为0.4 cm，表面出现小毛刺，考虑为小肺癌。③1例临床诊断为肺支气管扩张症而行肺叶切除术，术中见肺部小结节而切除送检。④1例在外院痰找抗酸菌阳性，术前考虑为结核结节。其余病例临床及CT考虑为肺部良性肿瘤性质待定。大体检查，病变基本位于胸膜下肺组织，为黑色小结节，边界清，无包膜，质中。镜下肺组织中可见局灶分布的淋巴组织,部分可见淋巴滤泡常见炭未沉积，淋巴组织边缘可见较丰富的血管、淋巴管。12例均做免疫组化LCA，L26，UCLHL1检测，LCA全表达，L26淋巴滤泡表达，UCHL-1弥漫表达，提示多克隆标记；上皮的标记CK、EMA均为阴性。最后诊断均为：肺内淋巴结。
典型病例：患者因左上肢疼痛，检查发现左上肢静脉性血栓形成，而行胸部CT检查发现右中叶小结节，大小约0.3cm，未经特殊处理，半年后复查CT，右中叶外段小结节约0.4cm，较前略增大，有小毛刺，其旁血管增粗，考虑为小肺癌(图1)。送检肺组织中可见一直径0.4cm小结节，切面黑色，边界清，质中偏软。镜下见肺组织中有一边界清楚的结节，有纤维性包膜。淋巴结内有正常分层结构，淋巴小结清晰可辨，并可见炭尘沉积，淋巴结旁未见支气管（图2），免疫组化：LCA（+），L26（+），UCHL1散在阳性，CD68（+），CD79a（+），CK（-）、EMA（-），病理诊断: 肺内淋巴组织增生。
图1 右中叶外段可见一(0.4×0.4)cm2的小结,表面有小毛刺（略）
图2 肺组织中可见淋巴结的分层结构及炭尘沉积（略）
3 讨论
肺的淋巴管丰富，从肺的外围到肺门区，各肺小叶内的集合淋巴管，沿着肺叶内的支气管、血管分支注入肺段支气管分叉处的小淋巴结，在最未级呼吸性支气管分支成为肺泡道外可见到淋巴组织聚积的最边远地区，真正的淋巴结在肺支气管分支处才能看到，即支气管淋巴结，淋巴结在肺门处较大而远侧则很小。而在肺内是没有淋巴结［1］。因此发生在肺周的淋巴结很少报道，查及国内文献对此尚没有详细的论述。国外最早Kradin对此有过相关的研究［2］。之后也有少量病例的报道［3～6］。
肺组织是气体交换的器官，与外界相通，空气中的粉尘容易通过气道进入肺泡，肺内的淋巴系统是清除肺内尘粒的途径之一。其巨噬细胞是淋巴结清除尘粒的主要细胞,吞噬尘粒后形成尘细胞。在吞噬和分解尘粒过程中,巨噬细胞释放多种细胞因子,参与局部的炎症反应和免疫反应。经过反复的炎症刺激，人体的自身免疫而形成获得性淋巴组织，出现Peyer小结，形成肺内淋巴结。同时，炎症刺激血管增生，因此，在淋巴结的包膜出现较多的血管。随着炎症刺激，淋巴结滤泡反应性增生，使淋巴结不断增大［7］。
Miyake H［3］及Kinoshita A［4］等人的研究中病人都有吸烟史，而Kamiyoshihara M［6］的病例中患是没有吸烟史。本组病例中，只有5例患者是有吸烟史。病理学检查1例淋巴组织中可见玻璃样变的纤维，考虑为陈旧性结核，1例合并有支气管扩张症，6例周围肺组织中可见间质性肺炎改变，其余病例肺组织病变不明显，全组织例淋巴组织中均可见炭尘沉积，故考虑肺内淋巴结为肺组织炎症性刺激后局部淋巴组织反应性增生所致。
过去对此病变认识不足, 常被误诊为其他名称疾病，或单纯误认为气管旁淋巴结。本组6 例考虑良性肿瘤外, 其余6 例术前均误诊(误诊率为50% )。误诊的主要原因是: ①临床症状不明显，且部分为多发性病灶，有时与结核、肺癌、炎症性瘤样病变及转移癌相混淆, 加上影像学特异性不强，临床医生没有考虑到本病。②本组病例有5 例曾做过纤支镜检查, 仅见粘膜充血、水肿, 因该病变位于肺实质中，近胸膜下，故支纤镜检查对此无帮助。③术中冰冻时可见肺实质中的淋巴组织，注意与其他肺内淋巴组织其他病变相鉴别。该病症状为除1例咳嗽，1例有胸痛外，其余患者均无症状。总结本组病例在临床上的特点: ①男女发病相当; ②发病年龄偏高; ③无症状者偏多。
在影像学诊断方面总结本组肺内淋巴结的特点也具有一般良性肿瘤的特点, 为孤立圆形或类圆形的小结节靠近肺叶边缘,直径0.4～0.8cm, 密度均匀，过界清楚, 一般无肺门及纵隔淋巴结肿大。值得注意的是, 尽管影像学没有特征性改变, 但是:①影像学有良性肿瘤的特点。②肿物位于肺叶周边且长期无变化。③肺门及纵隔淋巴结无肿大, 应考虑有本病的可能。肺内淋巴结在病理诊断上需注意与以下肺内淋巴组织性疾病鉴别［8］： ① 假性淋巴瘤，是良性反应性增生在肺实质形成的孤立的结节性肿块，局部肺组织结构被破坏。在肿块的中心可以见到残留的肺泡腔，在肿块的外周部，浸润延及周边的肺间隔。细胞成分多样，有小淋巴细胞，浆细胞还可有中性和嗜酸性粒细胞，结节中心可见瘢痕形成，炎症和瘢痕是诊断的必需条件。②小淋巴细胞性淋巴瘤，为肺实质内一个或多个实性的肿块，肿块主要由致密的单一形态的淋巴细胞所构成，偶见小的生发中心。在肿块中心残留有裂隙状的肺泡腔，外周部可见淋巴细胞在肺间质内浸润，致肺泡隔增宽。浸润的细胞沿淋巴管分布有助于诊断小淋巴细胞性淋巴瘤的一个特征。免疫组化表达B细胞标记（单克隆性）。③血管中心性免疫增生性病变I级。镜下见见致密的成熟淋巴细胞、少量淋巴母细胞、浆细胞样淋巴细胞在血管内外及肺泡浸润。正常的肺泡结构可被破坏。④炎性假瘤，单发结节，由炎症细胞（淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、多核巨细胞、肥大细胞等）和梭形间叶细胞（肌纤维母细胞、纤维母细胞和胶原纤维）以不同比例混杂而成。⑤淋巴细胞性间质性肺炎。散在的结节状实变病灶，由成熟淋巴细胞及数量不等的浆细胞、单核细胞在肺间质内浸润为特征的弥漫性肺病变。
肺内淋巴结是继发于肺内一些炎症的反应性增生，其中1例淋巴结中见玻璃样变的纤维结节，6例周围肺组织中可见一些间质性肺炎改变，其余肺组织均未见明显炎症性改变，故切除后不会复发。但本组12 例术后随访2～5年, 无1例复发, 最后, 对于肺内淋巴结的诊断, 要结合临床、影像及病理, 全面综合分析, 才能防止误诊。
【参考文献】
［1］ 徐因多.局部解剖学［M］.第4版.北京:人民卫生出版社,1998.
［2］ Kradin RL,Spim PW,Mark EF: Intrapulmonary lymph nodes［J］. Chest, 1985,87(5):662～667.
［3］ Miyake H, Yamada Y, Kawagoe T, et al. Intrapulmonary lymph nodes: CT and pathological features［J］. Clin Radiol, 1999,54(10):640～643.
［4］ Kinoshita A, Nakano M, Suyama N, et al. Intrapulmonary lymph nodes［J］.Intern Med, 1994,33(11):727～729.
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［6］ Kamiyoshihara M, Kawashima O, Sakata S, et al. Intrapulmonary lymph node detected as a small coin lesion: a case report and a review of the Japanese literature［J］. Kyobu Geka, 1999,52(4):341～343.
［7］ 王海杰,谭玉珍,李奇. 尘粒引起人支气管肺淋巴结巨细胞的凋亡和表达［J］.解剖学报,2004,55～59.
［8］ Guinee D, Jaffe E, Kingma D, et al .Pulmonary lymphomatoid granulomatosis［J］. AM J Surg Pathol,1994,18:753～764.
作者单位：广州医学院第一附属医院病理科,广东 广州 510120.