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【摘要】 针对原发性高血压个体中非杓型血压模式与有关因素的关联性进行文献综述。研究文献显示老龄、种族、女性、绝经期妇女、钠敏感、SA、睡眠质量、易怒、敌意、抑郁、压力、社会支持、社会经济地位与非杓型高血压有关。了解与夜间血压模式改变关联的潜在性因素有助于我们确定原发性高血压中的非杓型患者和具有潜在性器官损害的个体，通过对这些与非杓型高血压关联因素的了解，为进一步针对夜间血压节律变化开展干预控制措施打下基础。
【关键词】 高血压 杓型 非杓型 杓型血压 非杓型血压 动态血压检测 血压模式
原发性高血压人群中估计有25％是非杓型高血压，非杓型原发性高血压中靶器官损害发生的频率较高［1］,但夜间血压降低的机制至今没有完全清楚。该研究围绕着与非杓型原发性高血压相关的人群特征、生理学和社会心理因素文献进行综合评价。
1 人口因素与非杓型血压模式
1.1 年龄 国外大样本（n=7 860）回顾性研究资料显示，调整性别、高血压和居住地后非杓型血压的数量仍与年龄相关。研究者发现非杓型血压模式发生的概率在20～30岁间增加了0.93倍；30～60岁间增加了2.8倍；60～80岁增加了5.7倍,随着年龄的增加，夜间血压下降幅度逐渐减弱［2］。反杓型组和非杓型组的年龄显著大于杓型组，4种血压节律曲线类型与年龄明显相关。但是关于样本和研究设计的信息，文献报道的较少。尽管有可能年龄的增加非杓型血压模式的比率增加，但是不是所有的研究支持这个结果，还需要更多的研究来验证这个结论。
1.2 种族划分 东亚国家脑血管疾病在过去的几十年来是引起死亡的主要原因［3］,非杓型血压亚洲人群高于欧洲人群,提示在较高的脑血管死亡率中非杓型血压可能起一定的作用。非洲裔美国人比欧洲裔美国人具有较高比率的高血压、心血管和脑血管疾病的发病率和死亡率，研究发现非杓型血压模式在有/无高血压的黑人中具有较高的发生率［4］。在美国和英国正常生活的非洲人与白人相比，前者非杓型血压具有较高的比例，但非美国黑人和欧洲人间节律血压模式无种族间差异。考虑到居住在不同地区间的非洲正常人群表现出昼夜间不同血压节律模式的比率有差异的情况，提示社会心理因素的影响高于遗传因素影响。我国不同民族间高血压患病率有明显差异，但未发现有关各民族间血压节律曲线类型研究比较的文献资料，非常有必要开展这方面的研究。
1.3 性别 由于原发性高血压昼夜间血压节律的变化，一些研究发现心血管的适应有性别差异。在女性，发现左室质量/左室质量指数（LVM/LVMI）的增加，与缺乏正常的夜间血压下降幅度有关，调整白天和24h血压平均值后这种关联仍然具有统计学意义，提示心脏的异常可能更接近昼夜间血压节律性的改变［5］。当女性非杓型高血压分别与女性杓型高血压、男性杓型/非杓型高血压患者相比时，女性非杓型高血压与壁厚度、后壁厚度、左心室舒张末内径、间隔厚度高度相关。甚至在控制年龄、体重和24h血压后这种差异仍然存在。高血压人群中女性非杓型与女性杓型血压患者相比，患心血管疾病的危险具有显著的统计学差异,女性高血压患者昼夜血压非杓型改变较杓形改变者左室肥厚程度明显，女性患者一旦发生高血压，与男性相比更容易发生左室肥厚［6］。然而这种研究属于回顾性的，且样本较小，验证因果关系的效能有限。需要大样本的前瞻性研究分析血压的杓型、非杓型和性别与心血管疾病发病和死亡的这种潜在的关联性。
2 生理因素与非杓型血压的关联
2.1 钠敏感 钠敏感被认为是由于肾小球的过滤能力减低和/或肾小管钠再吸收的比率增加。鉴于在肾功能紊乱的个体中非杓型血压的比率较高,有理由假定肾功能和昼夜血压节律性消失有关联。一些研究者分析了钠敏感和在血压昼夜节律性上的潜在性作用，发现原发性高血压钠敏感者当高盐饮食时夜间血压升高，然而低盐饮食时夜间血压下降［7］，并且有一些或全部非杓型血压恢复到杓性血压［8］。研究者也发现高血压钠不敏感个体不管是高或低钠饮食，夜间血压均没有明显改变［7］。有证据显示非杓型血压干扰昼夜生理节奏和尿钠排泄，通过利尿剂治疗发现非杓型高血压个体恢复到杓型血压，肾功能紊乱和内分泌疾病中有着较高比例的非杓型血压，血压的昼夜节律受到肾功能和盐新陈代谢的影响［9］。钠限制降低血压被认为是高血压管理中最重要的生活干预措施之一。在没有肾病和糖尿病的个体中，当单独改变生活方式不能把血压降低到140/90mmHg以下时，利尿治疗（较显著的是噻嗪类利尿剂）是推荐的首选药物治疗方法。所以，限制钠盐和利尿治疗，既可恢复杓性血压，同时减少了心血管疾病发病的危险，因此限制钠盐和利尿治疗具有双重的治疗效果［9］。
2.2 更年期 更年期后女性与同年龄男性相比，多经历血压突然增高，提示更年期伴随雌激素水平改变可能对血压升高发挥作用［10］。ABPM显示更年期后夜间血压下降幅度减少，不接受雌激素替代治疗与接受雌激素替代治疗的女性相比，前者罹患非杓型血压者较多［11］。患有高血压病的绝经期女性，一组（治疗组）接受经皮用17β雌二醇,另一组（对照组）用安慰剂，36h后，治疗组夜间血压降低，恢复杓型血压节律［10］。有报道雌激素治疗与静脉血栓栓塞、中风危险增加有关［12］，当与孕激素合用时，发生冠心病和乳房癌的危险增加。新的指导方针推荐激素替代治疗应用在控制绝经期血管收缩和泌尿生殖器症状的最低有效剂量和最短的时间需要长度［13］。
2.3 睡眠呼吸暂停（Sleep apnea，SA） 研究发现高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）或睡眠呼吸障碍（SDB），血压非杓型比率高，OSA与血压有明显关联 ,不受年龄等因素的影响 ,随着OSA加重，夜间血压下降幅度明显减弱［14］。持续气道正压（Continuous positive airway pressure，CPAP）治疗OSA被认为是有效的，患有OSA和SDB的个体，发生高血压、中风等心血管并发症的危险性增加，同时白天过度嗜睡，降低工作效率。因此对于患有OSA的患者，CPAP治疗能降低血压和改善生活质量，减少过渡嗜睡、提高注意力和识别能力［15］。迄今为止，还没有发现CPAP有恢复血压昼夜正常节律状态的作用。非常有必要选择高血压合并OSA同质样本，采用随机化、双盲和对照控制良好的设计，深入研究CPAP对血压节律状态的作用。
2.4 睡眠质量（Sleep quality） 在没有SA的个体中，应用24h ABPM和腕部活动描记图（wrist actigraphy） 测定非杓型血压模式与睡眠活动的关联性。发现在报告睡眠较好的个体与报告睡眠一般和不好的个体相比，前者夜间血压下降幅度明显［16］。夜间血压下降幅度小的个体睡眠质量较差、睡眠稳定状态少，夜间醒来次数多；同时多导睡眠图（PSG） 测定伴有较高频率的微觉醒（Microarousals）和较少的深睡波［17］。然而不是所有的研究资料都证实睡眠质量和血压昼夜节律状态有关，研究结论矛盾性可能是由于方法学的差异所致。同一个研究对象在连续的ABPM测量中，由于ABPM的影响，血压可能降低，从而影响个体血压的节律状态。夜间睡眠方式影响夜间血压下降幅度，Perk等［18］研究夜间排尿对夜间血压下降幅度的影响，他们发现频繁的夜间排尿与血压的非杓型比率增高有关。然而当调节实际的夜间睡眠时间时，血压非杓型模式的比率较低，说明检测夜间活动对确定血压节律状态的重要性。
3 社会心理因素与非杓型血压
有研究显示个体的动态血压和他们的社会心理特征有着潜在性关联。在正常或高血压人群中，非杓型血压与较高水平的愤怒、敌意、抑郁和较低水平的社会支持、自我效能（Self-efficacy）、自尊（Self-esteem）、精力、社会经济地位相关［19］。研究结果显示非杓型血压个体，缺乏有效地控制愤怒、处理应激的能力和较少的社会支持。必须提供个体需要的社会支持网络资源，以便有效地应付紧张性刺激。社会经济地位低的人群常常体验较高经济和社会的压力，较大的敌意、抑郁和较少的社会支持。虽然这些结果是显著的，但必须考虑到这些研究的样本较小，结果的解释受到限制。需要在高血压人群中重复进行大样本研究。评估社会经济地位采用的是Hollingshead双因子指数法，虽然这种方法被广泛的采用，但仅考虑到教育水平和职业水平两因素来评价社会指数（或社会地位），结果仅是多因素理论概念中的二个因素。所以它不能够充分的表达社会经济地位。因此关于非杓型血压和低的社会经济地位的关联性结果的真实性是有限的。社会经济地位应包括压力、家庭收入、接触暴力和犯罪、饮食、家庭结构、社会支持、社会教育资源、工作稳定性、噪音污染、身体活动度、卫生服务途径、健康维护行为等具体的方面，需要进一步研究非杓型血压和包括上述相关具体内容的社会经济指数的关联性。
4 对未来研究的建议
越来越多的证据显示原发性高血压个体中夜间血压下降幅度减弱与靶器官损害的危险增高相关。交感神经系统可能对非杓型血压起着一定的作用［20］。然而对于那些反常的血压杓型机制还没有完全的了解。与非杓型血压相关的因素是复杂的，哪些因素可给予有效的干预？根据非杓型血压和钠敏感之间的这种潜在的关联性，对高血压个体，给予低盐饮食和利尿剂治疗，发现非常有助于非杓型血压转变为杓型。根据睡眠呼吸暂停（SA）与血压节律的关联性，加强对高血压病人中SA人群的检测和管理是重要的。另外考虑到非杓型血压和应激的关联，以及由于低社会地位、低社会支持度导致体重增加的证据，在心血管疾病的研究上更加注重于社会心理因素的作用。在血压的节律性研究中，需要按节律状态的统一分类法对调查对象分类，避免由于方法的差异而导致出现矛盾的结果。另外，在这些文献中的大量研究，性质上是横断面研究，所以因素与血压节律之间不能作出因果关系的推论。在高血压人群中观察研究血压昼夜节律变化现象，应用前瞻性和纵向研究方法需要同质的大样本。关于种族方面，需要在不同种族之间进一步研究非杓型的比率，分析比较影响不同种族个体间差异的主要原因。研究发现CPAP对血压昼夜节律变化的治疗效果是有限的，在未治疗的高血压合并OSA人群中需要开展更多的随机化、具有适宜配比控制的研究。需要对血压节律类型与不同社会阶层、不同社会心理特征的多个方面的关联性进行较深入的调查。
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作者单位：厦门大学医学院预防医学系,福建 厦门 361005.