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【摘要】 目的 对比研究急性心肌梗死（AMI）急诊溶栓及院内静脉溶栓效果。 方法 将35例AMI患者按发生来源分为急诊组和院内组,均以尿激酶静脉溶栓治疗，并对其疗效和安全性进行总结分析。 结果 两组患者从发病到就诊时间比较无统计学意义（2.6±1.9h vs 2.9±2.1h，P>0.05）。而急诊组患者就诊到溶栓时间为0.9±0.6h，院内组为2.0±1.4h，P>0.05。急诊组患者发病到溶栓时间为3.3±1.3h，院内组为5.1±2.1h，P<0.05。急诊组ck、ck-MB、冠脉再通率、左室射血分数（EF）、住院天数及死亡率各项指标与院内组比较，有统计学意义（P<0.05）。 结论 AMI早期溶栓可提高再通率，缩小梗死面积，保护心功能，降低死亡率。
【关键词】 急性心肌梗死；急诊溶栓；院内；院外
Clinical analysis of thrombolytic therapy of patients with acute myocardioinfarction.
ZHUANG Xiao-jing, ZENG Yan.
（Hainan Provincial People’s Hospital, Haikou 570311, Hainan, P. R.China）
急性心肌梗塞（AMI）早期溶栓治疗可明显降低病死率，改善生活质量和近、远期疗效。然而，临床上大多数患者只能在住院后才得到溶栓治疗，错过了早期溶栓治疗的最佳时机。海南省人民医院从2005年12月起对AMI患者在急诊科行急诊溶栓治疗，取得了良好的效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 选择本院2005年12月～2006年12月确诊AMI且发病12h内经尿激酶溶栓的患者35例，其中急诊溶栓组（急诊组）17例，心内科CCU溶栓组（院内组）18例。急诊组：男13例，女4例，年龄（59.3±6.25）岁，前壁5例，前间壁梗塞2例，广泛前壁4例，下壁3例，下壁+右室壁3例，killip分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别为12例、3例、2例；院内组：男14例，女4例，年龄56.2±7.56岁，前壁6例，前间壁梗塞1例，广泛前壁5例，下壁2例，下壁+右室壁4例，killip分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别为13例、3例、2例。两组在年龄、性别及梗死部位，无显著性差异，有可比性。溶栓病例入选和排除标准参照中华心血管杂志编委会溶栓参考方案［1］。
1.2 治疗方法 溶栓前嚼服水溶性阿斯匹林0.3g，硝酸甘油10mg＋5%GS100ml静滴，6ml/h（10ug/min）输液泵控制滴速；右室壁心梗合并低血压予低分子右旋糖酐500ml静滴，使用国产尿激酶150～200（1.8～2万u/kg）万单位，溶于100ml生理盐水中，30min内静脉滴注完毕，溶栓结束后6h内开始皮下注射低分子肝素钙5 000u，q12h，持续5～7d。
1.3 观察指标 记录每位患者发病一就诊，就诊—溶栓，发病—溶栓时间，按中华心血管杂志编委会推荐方案判断冠脉是否再通［1］。观察ck、ck-MB、冠脉再通率、左室射血分数（EF）、住院天数及死亡率，溶栓并发症，心律失常等。
1.4 统计学处理 计量资料用x±s表示，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料组间比较采用t检验。
2 结果
2.1 急诊、院内溶栓组两组溶栓时间见表1。
表1 两组溶栓时间比较（略）
*P<0.05
2.2 两组溶栓疗效比较见表2。
表2 两组临床疗效比较（略）
根据以上结果可知，两组患者从发病到就诊时间比较无统计学意义，而急诊组患者就诊到溶栓时间为（0.9±0.6）h，院内组为（2.0±1.4）h，两者间比较有统计学意义。急诊组患者发病到溶栓时间为（3.3±1.3）h，院内组为（5.1±2.1）h，两者间比较有统计学意义；急诊组ck、ck-MB、冠脉再通率、左室射血分数（EF）、住院天数及死亡率各项指标与院内组比较（P<0.05），有统计学意义。
3 讨论
AMI溶栓治疗简单易行，疗效肯定，副作用少，比介入治疗来得更快捷，也无需特殊设备，并且费用低廉，是AMI早期再灌注治疗的首选。大量的临床治疗证明，只要按入选标准，无溶栓禁忌症的患者，都是安全可行的，而且溶栓越早效果越明显［2］，据文献报道，发病后1h内溶栓治疗，死亡率降低达51%［3］。发病后3小时内溶栓治疗，约40%患者心肌灌注显像无缺损表现［4］。溶栓治疗虽然简便易行，但目前的应用状况并不乐观，主要表现为AMI患者接受溶栓治疗比例低，而在发病后极早期溶栓治疗的比例尤低。Barron等［5］研究显示，美国AMI患者仅有30%接受溶栓治疗，就治过迟是其主要原因。目前常规的急诊科—CCU院内救治模式，中间环节过多，如办住院手续，送入院，甚至由于患者病情不稳定，不宜搬动，而又不能在急诊科行溶栓治疗等，往往延迟发病—溶栓时间，贻误溶栓治疗最佳时机。为缩短AMI患者发病到溶栓时间，国外80年代末发展由急救中心医护人员对AMI患者进行溶栓治疗的试验，结果显示，急救中心溶栓治疗组与送至院内溶栓治疗组比较，发病到溶栓时间缩短0.5～2.0h，死亡率下降15%～49%。通过我们的临床研究表明，急诊溶栓组与院内溶栓组比较，患者从发病到就诊时间基本相同，但溶栓时间差异显著，急诊组平均发病—溶栓时间为（3.3 ±2.3）h，院内组平均为（5.1 ±2.1）h，较急诊组明显延长；心肌酶CK、CK-MB峰值高低代表心肌坏死的范围，急诊组比较院内组平均CK值低567U，CK-MB低于81U，证明急诊组心肌坏死面积较院内组小，经统计学处理P<0.05有显著差异，也说明早期溶栓能缩小梗塞面积，溶栓越早越能有效地挽救濒死心肌。左室射血分数（EF）急诊组较院内组提高5.98%，有统计学意义（P<0.05）。急诊组血管再通率70.59%，高于院内组55.56%（P<0.05）。死亡率急诊组为5.89%，院内组为16.67%，两者比较有统计学意义（P<0.05）。而溶栓前后的护理亦非常重要，突发的急性心肌梗死的病人情绪十分紧张与恐惧，护士应关心、体贴、安慰病员，缓解患者紧张情绪。并将患者与监护仪连接起来，监测仪上的报警系统始终处于工作状态，设置好各种报警参数的报警范围。立即予吸氧，在上肢近心端静脉建立一条以上通道，利于用药及输入液体。准备好一切急救物品及药品，抢救车内备好足量的止血药及抗心律失常药，以防溶栓时引起出血、心律失常、心跳骤停等并发症。溶药时必须将尿激酶药粉全部溶解，确保单位时间内溶栓剂的准确输入，注意观察有无出血、过敏情况，溶栓后仍需密切观察病人生命体征，尤为重要的是需注意再灌注心律失常的出现，再灌注心律失常为心梗再通的标志之一，多为室性心律失常，如室颤发生不及时转复则危及生命。通过采用以上的综合护理手段，急性心肌梗死患者取得了良好的护理效果，有效的配合医生取得溶栓成功。本研究表明，对AMI进行院前急诊溶栓治疗安全可行，与院内溶栓治疗组相比，能缩短AMI发病到溶栓时间，提高AMI相关血管再通率，心肌酶CK、CK-MB峰值降低，左室射血分数提高，证明AMI早期溶栓能挽救濒死心肌，保护心功能，对改善愈后生活，生存质量，有重要意义。
【参考文献】
［1］ 中华心血管病编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案［J］.中华心血管病杂志，1996，24（5）：328～-329
［2］ 沈洪.早期静脉溶栓治疗急性心肌梗死［J］. 中国危重病急救医学，2000，12（3）：131～133
［3］ Lincoff AM，Topol EJ. Illusion of reperfusion: does any one a chievoptimal reperfusion during acute myocardial infarction［J］. Circulation，1993，87（6）:1792～1805
［4］ Weaver WD，Corqueira Hallstorm AP，et al. Prehospital-initiated Vs hospital-initiated thrombolytic therapy: The myocardial infarction triage and intervention trial［J］ . JAMA，1993，270（10）:1211～1216
［5］ Barron HV，Bowlby LJ，Breent，et al. use of reperfusion Therapy for acute myocardial infarction in the united states :Data from the NationalRegistry of myocardial infarction 2 circulation，1998，97:1150～1156
作者单位：海南省人民医院急救中心，海南 海口 570311.