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【摘要】 目的 评价骨髓活检在慢性粒-单核细胞白血病（CMML）中的诊断价值。 方法 观察42例CMML病人的骨髓涂片与骨髓活检切片，并做出比较和分析。 结果 骨髓涂片与切片相互结合起到相互补充的作用。 结论 骨髓切片与涂片结合起来更能提高CMML的检出率。
【关键词】 慢性粒-单核细胞白血病；病态造血； ALIP
Significance of bone marrow biopsy in diagnosis of chronic myeloid myelogenous keukemia.
LIAN Shui-qing, TAO Ying, GENG Zhen-mei, et al.
（Jiaozuo Municipal First People’s Hospital, Jiaozuo 454002, Henan, P. R. China）
Abstract：Objective To evaluate the value of bone marrow biopsy in diagnosis of CMML. Methods The bone marrow biopsy of 42 patients with CMML were examined and the results were analyzed. Results Bone marrow biopsy combined with bone marrow sections could diagnose and confirm CMML. Conclusion Bone marrow biopsy combioned with aspivation can improue detection rate of CMML.
Key words：CMML； Dyshaematopoiesis； ALIP
慢性粒-单核细胞白血病（Chronic myeloid myelogenous leukemia, CMML）是一种异质性的恶性造血干细胞疾病。其诊断的临床与实验室多数仍然缺乏特异性，现通过对42例CMML患者的骨髓涂片与活检病理学观察并做出比较、分析。
1 材料和方法
1.1 研究对象 本文所观察的病例为焦作市第一人民医院和上海市第六人民医院血液科2004年1月～2006年11月的住院及门诊病人，共42例，其中男性25例，女性17例，年龄22～87岁，中位年龄57岁。发热21例，淋巴结肿大17例，肝大3例，脾大3例，下肢浮肿7例，关节肿痛4例，均属初诊，诊断标准参考［1］。
1.2 方法 应用B65-01活检针，于髂后上棘局麻后行一步法抽吸一活检取材［2］。抽吸物作涂片，行瑞氏染色镜检（观察有核细胞增生度、三系病态造血情况及单核细胞百分率）。活检块以Bouin固定液固定1h，不脱钙，以Hemapun865塑料包埋。具体包埋操作如下：（1）经脱水处理后的活检块用针头挑入特制聚乙烯模具中。（2）用滴管吸取Hemapun865甲液置入模具中，装满模具（约需2ml），冰箱中浸泡1～2h。（3）用带8号针头的1ml注射器吸取乙液，滴3滴入模具中，用细玻棒迅速将甲、乙两液搅匀，并将活检块摆正在模具底部中央。（4）于室温下静置2min，最好在4℃冰箱内放置40～60min，待其自聚。（5）在包埋块顶部尚湿润时，贴上编号标签即成。活检块连续切片3～5张3μm厚行苏木素-吉姆萨-酸性品红（HGF）染色，5μm厚行网硬蛋白纤维Gomori银浸染色，积分标准参考［2］。
2 结果
2.1 骨髓涂片 增生减低8例，增生活跃11例，明显活跃23例；粒系病态17例，红系病态21例，巨核系病态29例；单核细胞比值7.5%～46.5%。
2.2 骨髓活检切片 增生活跃8例，明显活跃7例；极度活跃27例；ALIP+ 30例，红系病态9例，巨核系病态34例；巨核细胞数0～48个/mm2；Gomori染色：±3+18++15+++6。
3 讨论
慢性粒-单核细胞白血病既有骨髓增生异常又有骨髓增生性疾病的特征，近半数患者表现为中性粒细胞减少或正常，无脏器肿大，骨髓形态上除与原始细胞增多的难治性贫血（RAEB）相似外，还伴单核细胞增多；而另一些患者有明显的中性粒细胞增多、单核细胞增多以及脾肿大。因此其归属是MDS或MPD则颇引人注目［3～5］。本文42例患者外周血一系减少8例，两系减少15例，三系减少19例。文献报导［2］，CMML约占MDS的16%，在MDS中，约11%～15%病例合并显著纤维化，以CMML发生率较高。文中合并显著纤维化21例，占50%，其发生可能与病态巨核细胞生成以及血小板衍生物性细胞因子释放有关。由于网硬蛋白的不同程度增多，常能阻留细胞的抽出，加之抽吸涂片往往易遭静脉血窦血液稀释，从而引起涂片增生度较之切片低1～2个等级。42例病人有8例涂片示增生低下，而切片却表现异常活跃，造血组织面积均大于50%。因而切片对涂片所见起到补充、修正作用。骨髓涂片观察：该组病人均有不同程度的单核样细胞增多，占7.5%～46.5%（平均22.3%），以成熟单核细胞为主，少数可见到少量幼稚型单核细胞。粒系仅17例有轻度病态改变。假性佩-许氏异常的检出较有诊断意义。CMML病人半数以上涂片红细胞系增生受抑制。在红系增生活跃的涂片上，其病态改变往往较为显著，占20%以上。巨核系病态通常检出微小巨核细胞，但涂片上正常巨核均明显减少或无。骨髓切片观察：文中CMML患者切片中均见髓系前体细胞明显增多，常呈散在或小簇ALIP可见。单核样细胞增多较之涂片更为明显。ALIP即正常的造血细胞多形性形态被原始细胞的增殖取代，并与单核系前体细胞或粒系幼稚细胞成分交织而构成的簇状结构。而一步法所得骨髓涂片却常无原始细胞过多现象，主要原因是原始细胞与骨髓基质粘附力较强，加之骨髓纤维化形成的网络亦有阻碍细胞被抽吸的作用。红系病态常表现在幼红细胞簇的骨小梁旁异常定位。我们发现巨核系病态检出率较高，通常切片上巨核细胞数较之涂片更为增生，涂片所见除8例减少外，余均为正常或不同程度增多。形态大小悬殊，多形性较明显，尤其是微巨核及伴2～5个小圆核的多核型小巨核细胞的检出率较高，且较有意义。综上所述，在CMML病人的诊断中，应该常规进行活检切片检查。活检切片在某些方面如了解骨髓全面增生度、幼稚前体细胞的增多与否、骨髓纤维化程度及巨核系病态等方面较之涂片更占优势。当涂片结果不理想时，活检切片常能为正确诊断提供依据。当然，涂片在形态学观察上也有许多优势，切片亦无法替代。因此，在CMML病人诊断中，只有将骨髓活检切片与涂片两者结合起来同时观察，才能起到相互补充的作用，更能提高疾病的诊断率。
【参考文献】
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作者单位：焦作市第一人民医院,河南 焦作 454002; 上海市第六人民医院,上海 200233.