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【关键词】 肺结核; 瘢痕癌; 诊断;治疗
Clinical diagnosis and treatment of cheloid due to old pulmonary tuberculosis.
PAN Wei, LI Zhi-min, HU Xue-qin.
（Hainan Frontier Garrison Hospital, Haikou 570208, Hainan, P. R.China）
从肺部瘢痕基础上发生的肺癌叫肺瘢痕癌, 它起源于结核、慢性炎症、外伤、梗塞、尘肺或其它病变的瘢痕,尤其以肺结核瘢痕灶的基础上发生的瘢痕癌病例多见, 达30%～57%, 且易误诊漏诊。过去对肺结核纤维化或者钙化认为是肺结核治愈的表现，从而放松对陈旧性肺结核的随访。近年来, 由于中、老年患者免疫力逐渐减低，肺结核在中、老年人中发病有明显增多的趋势,一些陈旧性瘢痕也因此癌变，所以肺陈旧性瘢痕基础上的肺癌应引起人们的重视，至少半年或一年复查胸片。现收集近年来我院误、漏诊或手术、病理证实的肺瘢痕癌患者的影像学资料进行动态观察、分析, 以提高临床对该病的认识和诊断水平。
1 资料和方法
1．1 一般资料 收集1999～2006 年住院的肺瘢痕癌病例9例, 男7 例, 女2例, 平均年龄（59±7）岁。全部病人均有2 次或以上胸片系列随访, 均做了1 次胸部CT检查, 2 例有重复胸部CT随访。有6 例为常规胸片体检发现肺部异常而行CT检查确诊。有6例在常规CT 后进行了病灶HRCT 薄层扫描。8 例有明确结核病史, 经治疗后肺部有纤维钙化瘢痕灶残余,胸片随访时间3～7年, 平均5年。仅1 例无明确结核诊断史, 肺部瘢痕灶胸片随访时间3～7 年。临床表现: 4 例因咳嗽、胸痛不适症状就诊，初步诊断慢支,2例因颈肩痛、双下肢无力就诊，初步诊断颈椎病，其余3 例无明显临床症状,而在体检中发现。
1．2 CT 扫描 CT 机为Helicat Ⅱ型单螺旋型CT 机。分辨率15Lp/cm, 肺部常规增强螺旋扫描, 层厚10mm, 螺距115。有7 例发现肺部病灶后, 进行了病灶HRCT 扫描, 扫描条件: 矩阵512×512, 层薄1mm , 层距2.5～5mm （视病灶大小而定） , 间断连续扫描, 骨算法重建图像。120～140kV, 240mAs。增强扫描时注入75ml 非离子型造影剂, 流速2ml/s, 延时40s 开始扫描。
2 结果
肺癌病灶分布: 右上肺6 例, 左上肺2 例, 右下叶背段1 例, 与文献统计肺结核常见发病部位一致。全组9 例病例均为单发, 瘢痕病灶形态不规则, 索条、斑片状, 密度较高, 边缘锐利。内可见不规则的团块影, 可见分叶和毛刺, 病灶边缘部分模糊, 密度不均匀, 内可见原有陈旧病灶的不规则钙化。随访胸片等影像学资料最具提示肺癌的诊断价值, 特别是见病灶内团块影较前有增大趋势, 附近的斑片、索条状纤维疤痕病灶影则没有变化, 并可见一些肺癌的影像学特征, 诸如毛刺、分叶、空泡征、肋骨破坏等。此外,要注意病灶内的钙化灶对病变的良、恶性没有鉴别意见。CT、尤其是HRCT对证实诊断可起到非常重要的作用,可清楚显示平片提示肿块的内部结构和边缘特征, 6 例HRCT清楚显示肺癌的特点, 其中3 例可见病灶内斑点状钙化灶。7 例可见程度不同的胸膜增厚粘连, 2 例伴肺门、纵隔淋巴结钙化灶, 进一步提示了原有结核病的存在。
3 讨论
3.1 肺瘢痕组织发生肺癌的诱因尚不清楚, 病理学上表肺为肺癌合并中心区纤维灶或瘢痕灶（玻璃样变） , 肺癌以腺癌多见, 占所有肺腺癌的10%［1］。肺瘢痕癌与肺瘢痕病灶二者的影像学鉴别有时极为困难［2,4］ , 如果没有前后长时间随访观察和动态影像的资料,缺少对病灶的形态、大小、密度和位置变化的对比观察,极容易简单地诊断为陈旧病灶, 而遗漏瘢痕癌的诊断。根据我们的观察和体会, 以下临床和影像学表现可对肺瘢痕癌的诊断有帮助。重视临床病史资料。本组病例多为中老年病例, 大部分病人（8/9） 有明确的结核病史, 病史比较长, 病人临床症状轻微或无症状。如果不仔细观察和对照胸片病灶的细微变化, 而简单凭第一印象诊断为“陈旧病灶”, 极易发生漏诊和误诊。本组病例均为单发肺癌病灶, 发病部位以两上肺多见,2 例位于右下肺背段, 与公认的肺结核的多发部位一致。虽然肺癌的发生与瘢痕灶的关系不是非常确定, 但是肺部特异性或非特异性炎症感染治疗后残留的纤维钙化瘢痕的刺激, 在此基础上发生肺癌, 是完全可能的。另外一种情况是, 可能先患有肺癌, 后因为局部抵抗力下降, 继发结核纤维瘢痕［5］, 但本组病例均为动态影像学资料, 在原纤维钙化瘢痕灶的基础上发生的肺癌, 而没有肿瘤先发生的依据。病灶经长期动态随访的影像学表现: X 线胸片所见原有“陈旧性病灶”增大, 边缘变模糊, 密度较前更密实,如果出现分叶和毛刺等肺癌X 线征象时, 则高度怀疑瘢痕癌, 作更进一步检查和处理, 而不应拘泥于原有的陈旧性病灶的诊断, 耽误病情。尤其要注意病灶内的钙化灶对病变的良、恶性没有鉴别意义。对于以往肺部陈旧纤维钙化病灶, 尤其是中老年患者, 我们应对病灶进行胸片随访观察, 有条件的最好结合CT、MR、PET进行检查, 可取长补短, 获得可靠的诊断信息［4］, CT可同时显示有否肺门、纵隔淋巴结肿大和转移, 对诊断、指导临床治疗和判断预后非常有帮助。CT扫描可更进一步显示肺瘢痕癌病灶的内部特点和边缘特征。本组瘢痕癌病灶约半数（5/9） 可见肿块内部斑片状钙化灶, 病灶密度不均匀。由于肿瘤生长的不均匀性和侵袭性, 肿块可见分叶、毛刺、空泡征和胸膜凹陷征等,是肺癌较特征的影像学表现。本组1 例病灶内可显示扭曲、受压的背段支气管, 支纤镜检查及冲洗检查均未见肿物及癌细胞, 由于我们重视胸部平片X 线表现, 在近期的两次胸片体检对照观察中, 发现病灶有增大和增浓密表现, 我们高度怀疑肺瘢痕癌, 临床进行及时的治疗处理, 手术和病理均最后证实了肺瘢痕癌的诊断。注意病变的鉴别诊断。因瘢痕癌可起源于肺结核、慢性炎症等多种病变后形成的瘢痕, 故在影像学上应注意与上述病变基础上发生的其他一些肿块形病灶鉴别, 才能做出较准确的诊断［2,4］。主要需鉴别的病变有: ①在原有纤维钙化性结核灶上复发的肺结核有时可呈肿块状, 亦会有分叶、毛刺等假象, 易与瘢痕癌混淆。②炎症吸收不良并逐渐出现机化, 形成炎症后肿块, 形态多样, 可呈圆形、粗长条形、多角形, 其邻近肺野有慢性炎症形成的纤维灶和胸膜增厚时, 可仿似瘢痕癌［4］, 肺结核和炎症后良性肿块的毛刺较瘢痕癌的长, 分叶亦相对较浅, 边缘清楚光整,肿块内支气管可扭曲，但一般通畅, 无不规则狭窄或截断征, CT增强扫描, 强化程度小于瘢痕癌（后者增强后CT值一般可提高30Hu 以上） , 一般多无肺门淋巴结肿大, 经短期治疗后可缩小或甚至消失。
3.2 肺瘢痕癌是一种肺内肿瘤，关键是早期发现，按肿瘤的发展规律，可向周围组织、器官侵犯，又可在血道、淋巴道形成微转移灶，出现远处转移，治疗时必须针对胸部，又兼顾全身。手术、放射治疗（放疗）、化学药物治疗（化疗）3种手段各有特点，互为补充，三者有机结合，缺一不可形成了现代肺癌多学科综合治疗的格局。多学科综合治疗的原则是区域和全身治疗的有机结合，即根据肺癌病理类型和临床分期制定不同的治疗策略。全身治疗包括化疗、生物免疫治疗、基因治疗、中医药治疗等，区域治疗包括放疗、外科手术（微创化和扩大化及区域淋巴结清扫术）及支气管腔内治疗等。肺瘢痕癌恶性程度较高，预后较差。
【参考文献】
［1］ Madri J A, Carter D1Scar cancer of the lung: Origin and sig nificance［J］.Human Pathol, 1984, 15:6251.
［2］ 郭道芳, 武乐斌, 韩广秀. 肺内良性结节病变影像学误诊原因分析［J］. 医学影像学杂志, 2001, 11（4）:2441.
［3］ 关长群, 刘剑立, 顾怡, 等. 肺瘢痕3 例影像随访观察［J］. 中国医学影像技术, 1998, 14（5）:3951.
［4］ 宗晓福, 刘云霞. 多原发性瘢痕癌1例并文献复习［J］. 中国防痨杂志, 2000, 22（3）:1681.
作者单位：海南省边防总队医院，海南 海口 570208.