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【摘要】 目的 探讨涂阴肺结核病例的人口学及临床特征。 方法 对涂阴肺结核病例进行问卷调查，收集其一般情况、既往病史、现病史、胸部X线表现及实验室检查等相关的特征指标信息，进行描述性研究。 结果 272例涂阴病人中，年龄小于40岁的占42.3%，40～60岁的占30.1%，60岁以上的占27.6%；男女比为2.13:1；农村与城市比为2.2:1；临床症状较轻；胸部X线表现不典型。 结论 涂阴肺结核病例缺乏典型结核中毒临床症状，胸部X线表现特异性差。
【关键词】 涂阴 结核 肺 临床 特征
Analysis of the demographic and clinical features of 272 smear negative pulmonary tuberculosis cases.
YANG Ben-fu, SONG Hong-mei, GAO li, et al.
(Department of Epidemiology, Jining Medical College, Jining 272013,Shandong，P.R. China)
Abstract：Objective To investigate the demographic and clinical features of SNPT(smear negative pulmonary tuberculosis cases) patients. Methods SNPT cases in Jining City were investigated by a questionnaire on ordinary condictions, anamnesis, history of present illness, findings of chest radiography and laboratory markers in this descriptive study. Results Out of the 272 SNPT cases, patients under 40 years old ,from 41 to 60 years old and beyond 60 accounted for 42.3%, 30.1% and 27.6%, respectively. The ratio of male to female and urban area to rural area patients were 2.13 to 1 and 2.2 to 1, respectively. Clinical symptoms and findings of chest radiography were atypical. Conclusion Typical clinical manifestation of pulmonary tuberculosis is absent in SNPT cases and their findings of chest radiography were porly specific.
Key words：Smear negative; Tuberculosis; Lung; Features
上世纪80年代后期，全球结核病(Tuberculosis, TB)疫情出现回升，再次成为严重危害人类健康的重大公共卫生问题。病例的早期发现和治疗是研究热点之一［1］，一些研究确定了传染性最大的涂阳TB病人的临床特征［2,3］，然而，涂阴肺结核(Smear negative pulmonary tuberculosis,SNPT)也能传播，在TB传播中至少有17%是SNPT传播的［4］。尽管涂阴病人比涂阳病人的传染性小，但是目前世界上许多国家和地区SNPT患者占肺TB总病人的65%～75%［5］，所以其对疾病传播的总体贡献是相当大的。涂阴病人细菌负荷较低，所以涂阴与涂阳病人相比可能具有不同的临床和放射学结果。本研究目的在于探讨涂阴TB的人口学、临床和放射学特征，为及时准确地诊断SNPT提供科学依据。
1 对象和方法
1.1 对象 来源于2005年10月～2006年10月济宁地区的初治SNPT病例。所有SNPT病例均经专家组会诊，符合2001 年中华医学会结核病学分会制定的菌阴结核诊断标准，并随访6个月后确诊。
1.2 调查方法 由统一培训的调查员对所有研究对象进行面对面的问卷调查，问卷内容包括：一般情况、既往病史、现病史、放射学表现及实验室检查共5大项41小项的特征指标信息。其中有关调查项目的定义如下。
吸烟为采用WHO(1984年)关于吸烟调查方法标准建议规定,凡每天吸烟一支以上，持续一年以上者为吸烟者；饮酒为每周至少饮酒一次即为饮酒；体重下降为下降的体重占既往6个月内理想体重的10%；胸部X线片被分为3个区及6个肺野以右侧及左侧第二、四后肋为分界线，分为上、中及下区；左右上、中及下六个肺野。记录实质性渗出(间质的，结节的或粟粒的)或空洞的特征及分布。也要注明胸膜粘连和胸腔积液的出现及定位。
2 结果
2.1 一般情况 272例SNPT病例中，男185例，女87例，男女性别比为2.13:1；实际年龄分布从9～94岁，平均(53.86±20.13)岁，其中青少年(9～40岁)占42.3%，中年(41～60岁)占30.1%，老年(60岁以上)占27.6%；农村占68.8%，显著高于城市；43.48%吸烟，39.29%饮酒。。
2.2 临床表现 272例SNPT的临床症状(见表1)。其中主要的临床症状为咳嗽85.5%(230/269)、咳痰44.1%(120/272)、乏力47.1%(128/272)、盗汗32.2%(87/270)。
2.3 实验室检查 272例均为痰抗酸杆菌涂片阴性且为初治涂阴病例，红细胞、白细胞计数，红细胞压积及血沉的异常率分别为8.8%（24/272）、20.2%（55/272）、8.8%（24/272）、66.9%(182/272)。
2.4 胸部X线表现 初治SNPT的X线特征以渗出病变为主，形成空洞31例，占11.4%。有47例（17.28%）胸膜粘连，12例（4.4%）胸腔积液。病变部位及病变累及范围(见表2)。
表1 SNPT患者临床症状表现（略）
3 讨论
涂阳肺TB的发现和管理是TB控制项目的一个主要目标［6］，然而，SNPT是一个越来越严重的临床和流行病学问题，特别是在TB和人类免疫缺陷病毒双重感染的地区更为严重［7］。早期识别TB病人，不管涂阳还是涂阴，对适当隔离、提供早期开始治疗的依据均是理想的。相反，正确地预测可能无TB的病人对于减少经验治疗的花费和潜在毒性也是重要的。
从本研究的一般资料中可以看出40岁以下的病人构成比例高，这符合肺TB的发病规律；男性明显多于女性(185/87)，农村多于城市(187/85) 。其主要原因是男性活动量大，接触人多面广，易增加感染机会；农村人口多，卫生条件、经济生活条件均落后于城镇，体力劳动多于城镇是农村病例高于城镇病例的主要原因，因此应把农村人群作为防治工作的重点。
表2 272例SNPT患者胸部X线病变特征指标（略）
从临床症状来看，SNPT患者的临床症状大多较轻，部分患者有咳嗽、咳痰、乏力、胸痛、纳差、消瘦等症状，而咯血、盗汗、低烧等症状并不明显，有些甚至没有症状(6.6%)。因此，临床医生在确诊SNPT时一定要多种症状结合诊断，对个别不典型症状不容忽视，只有这样才能减少漏诊和误诊。
SNPT病人胸片表现不典型，缺乏特异性。Tessema 等［8］在HIV感染、TB高流行区的研究结果显示，涂阴TB病人的75%很可能有非典型的胸片，本研究病灶多为较均匀一致的片絮状阴影，缺乏涂阳TB的渗出、增生、钙化灶同时存在的“多形态”特征性表现。病变好发部位主要集中在上肺区(42.6%)及上中肺区(22.7%)，TB的非好发部位也占一定比例，如单纯下肺区占4.8%；肺部病理改变范围较小，累及单个肺野的占33.1%；累及两个肺野的占32.7%；累及3个肺野的为11.8%；累及4个及以上的为19.9%。涂阴TB病人胸片出现空洞的可能性较小，仅为31例(11.4%)。涂阴病人也很可能为胸片正常或只有轻微的异常，本研究中有7例涂阴病人胸片正常，占2.4%。SNPT之所以没有涂阳TB的典型临床及胸部X线表现，可能是因为涂阴病人的细菌负荷较小的原因，这种差别反映了结核分枝杆菌和人类免疫系统相互作用的结局不同，可用来帮助诊断SNPT。实验室检查方面，红细胞91.2%的为正常，故缺乏特异性，白细胞大部分正常(79.8%)，少部分偏高。对于红细胞压积，国外研究报导小于30%，这项指标能提高SNPT临床诊断的敏感度和特异度［9］。但本研究资料中红细胞压积大多数正常，只有24例红细胞压积低于30%，这可能与人种有关。而66.9%(182/272)的SNPT患者血沉增快。
总之，SNPT病人缺乏典型的结核中毒临床症状，胸部X线表现特异性差，很容易导致误诊和漏诊。因而要高度重视SNPT的诊断，临床医生应综合考虑作出判断，不能片面强调某一症状或结果而致误诊。
【参考文献】
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作者单位：济宁医学院,山东 济宁 272013.