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【关键词】 高血压脑出血 微创穿刺血肿碎吸术 开颅血肿清除 治疗
高血压脑出血是一种比较危险的急性脑血管病，死亡率和致残率极高，治疗效果难尽人意。目前国内外治疗高血压脑出血的方法较多，疗效不一，随着对高血压脑出血外科治疗手段的增多，使得脑出血的死亡率不断降低，使患者预后的生存质量不断提高。现将本院自2003～2006年采用微创穿剌血肿碎吸术与开颅血肿清除治疗76例高血压脑出血的临床报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组76例，男61例，女15例，年龄50～86岁，平均年龄78岁。均有高血压史，23例伴有糖尿病。经CT扫描为：壳核出血42例，脑叶出血16例，丘脑出血12例，小脑出血6例；出血血肿量30～100ml，平均65ml。术前深昏迷21例，浅昏迷33例，嗜睡和朦胧状态13例，昏迷伴脑疝9例。术后并发肺部感染27例，尿路感染36例，上消化道出血39例。开颅血肿清除38例，微创穿剌血肿碎吸术治疗38例，开颅手术加脑室引流16例，穿剌血肿碎吸术加脑室引流9例，微创术后因继续出血再次开颅手术2例。
1.2 治疗方法 (1)应用YL-1型一次性使用穿剌针行颅内血肿穿剌粉碎清除术：在CT机下定位及结合头颅CT解剖固定标志确定穿刺部位、方向及进针深度，选择适合长度，在特制电钻作用下直接钻入血肿中心，抽出液太及部分半固态血肿，固态血肿通过粉碎器注入5ml的生理盐水稀释尿缴酶1～5万单位，夹管3～4h后放开引流，可反复上操作，每天2～3次，一般2～4d基本能清除血肿。(2)手术采用常规开颅血肿清除（必要时去骨瓣减压），术后常规给予止血药物、抗生素、脱水剂及控制血压、血糖，维持水电解质和酸碱平衡等。按1995年第4届脑血管病学术会议标准，以治愈、显著进步和进步计算有效率。
2 结果
2.1 微创穿剌血肿碎吸术治疗38例，基本治愈20例，显著进步7例，进步3例，无进步3例，死亡5例。（1）出血6h内手术11例；第1次基本吸出血肿3例，吸出血肿超过一半4例，少于一半2例，2例因术继续出血转开颅手术。术后1～7d复查CT，基本吸出血肿7例，残留血肿 0～20ml 3例。（2）出血在6h～3d手术21例；第1次基本吸出血肿3例，吸出血肿超过一半有5例，少于一半有7例，5例只抽出少量，后经反复碎吸溶解后逐渐排出，术后1～7d复查CT，基本吸出血肿11例，残留血肿0～20ml 7例。（3）出血后3d才手术8例，第1次基本血肿吸除1例，吸出血肿超过一半有4例，少于一半有3例，后经反复碎吸溶解后逐渐排出，术后1～7d复查CT，基本吸出血肿7例，残留血肿10～20ml 1例。
2.2 开颅血肿清除30例，其中临床基本治愈11例；显著进步6例，进步3例，无进步4例，死亡6例。开颅去骨瓣8例；显著进步1例，进步1例，无进步2例，死亡例4例。
2.3 2例因微创术后继续出血。高血压性脑出血在6h内出血尚未完全停止［1］，且有报道在发病6h内行微创穿刺术者再出血发生率高于6h后穿刺者［2］，再次开颅手术。进步1例，死亡1例。
3 讨论
外科手术治疗高血压脑出血的目的是清除血肿、止血、防止和减轻再出血，降低颅内压，以达到救命目的；同时术后有利于减轻脑水肿，促进脑功能恢复，减轻残废率，提高生存率和生存质量。但围绕高血压脑出血的手术治疗方法，众说不一，始终难有统一的标准，致于手术时机达到最佳效果，已困扰从事神经外科工作者多年。分析本组病例治疗结果，并结合文献，认为其适应证如下：传统的手术方法为骨窗开颅或骨瓣开颅进行清除血肿，优点是可以在直视下彻底清除血肿，达到立即减压的目的，且止血满意，减压充分，必要时可去骨瓣减压，适用于各种类型的颅内血肿。但手术创伤大，恢复时间长，致残率高，患者负担大，且因高龄、脑疝晚期，或不能耐受手术。另外高血压脑出血，若出血部位太深，开颅手术创伤则较大，远期及近期预后均较差［3］。故也有其不足之处。而微创穿刺碎吸术创伤小，操作简便，手术时间短，出血少、脑组织暴露少，使得术后患者意识障碍恢复较快，并发症发生率以及死亡和植物生存状态的发生率下降。急诊情况在床边进行，且患者负担小，术后病死率及致残率低。但微创有时很难第一抽尽血肿，均需多次尿激酶溶解碎吸引流才能解决，又不能直视下止血，对再出血问题及继续出血还要再次开颅手术。
近几年来，血肿清除的方式普遍采用微创手术的方法取得了良好效果［4］。应用微创治疗应掌握的适应证:（1）对于病情相对稳定，基底节出血量在30～50ml，中线结构轻度移位小于0.5cm，嗜睡或浅昏迷者;（2）丘脑出血20～30ml，如果破入脑室者，宜行加侧脑室外引流术;（3）皮层及下出血小于50ml，患者昏迷程度较轻，中线结构移位小于0.5cm;（4）高龄不耐受或不接受即使已达到开颅手术指征亦可行血肿定向穿刺抽吸术;（5）小脑出血10～15ml。以上患者对于术前意识障碍较轻者选择微创手术效果更好。同时在微创治疗同时必须准备开颅的可能，本组2例因术中继续出血转开颅手术。
开颅血肿清除适合于出血量大于50ml，中线结构受压移位大于0.5cm的基底节区出血，丘脑出血大于30ml，也应考虑开颅手术清除血肿。但即使血肿小于50ml病情进展速度较快，意识障碍迅速加深者, 或脑疝或脑疝早期的病人应早期开颅手术清除血肿，同时去骨瓣手术在减压效果上仍体现了其优越性［5］，小脑出血大于15ml，均应开颅清除血肿。综上所述，通过本级病例分析，微创与开颅清除血肿各优点，应根据病情选择适宜的手术方法或二者结合运用以达最佳治疗效果。
【参考文献】
［1］ 李铁山,乾仲岩.脑出血继续出血及其影响因素［J］.国外医学·脑血管疾病分册,1999,7（2）:95～96.
［2］ 康宁,李艳琴.穿刺引流术治疗高血压性脑出血42例疗效分析［J］.中国神经精神疾病杂志,2001,27（4）:313～314.
［3］ 张蕴增，黄汉辉，樊丰势，等.高血压脑出血外科治疗的探讨［J］.中华神经外科杂志，1990，6(2)：287.
［4］ 许宏伟，刘云海，杨期东，等.重型脑出血的治疗研究［J］.中华内科杂志，2000，39（2）:78.
［5］ 杨占先，董晓风，杨时录.大骨瓣开颅手术治疗重症高血压脑出血［J］.中华医药杂志，2003，3：605.
作者单位：琼海市人民医院神经外科,海南 琼海 571700.