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【关键词】 老年急性阑尾炎 误诊
急性阑尾炎是急诊科常见急腹症之一，由于它具有转移性右下腹痛的特点故早期延误诊断屡见不鲜。现就我院急诊科2003年1月～2006年12月之间对老年急性阑尾炎早期误诊20例作回顾性分析，现报告如下。
1 临床资料
男12例，女8例。年龄55～78岁平均65岁。误诊时间最长7d，最短2d，平均4d。误诊为急性胃肠炎者10例(50%)，胃十二指肠溃4例（20%)。右输尿管结石2例(10%)。急性胰腺炎2例(10%)。胆道蛔虫2例(10%)。入院时上腹部疼痛伴恶心呕吐者18例(90%)。右下腹隐痛2例(10%)。所有病例转外科手术后确诊。
2 误诊原因分析
2.1 客观原因 由于老年对疼痛不敏感，对疾病反应弱，并且常伴有其他系统的疾病，使临床症状互相混淆，极不典型。常造成临床医师误诊。
典型病例①：男64岁，因上腹部疼痛伴咳嗽气促2d，于2006年4月28日20时急诊入院。既往有慢支及胃溃疡病史，入院查体：R 20次/分，T 38℃，双肺有干湿性罗音，剑突下深压痛，余无特殊。入院初步诊断为：①慢支、肺部感染；②消化性溃疡。由于经济困难，给予抗炎抑酸治疗。次日病情无好转而腹痛气促加重，查血常规：WBC 15×109/L,N 82%。腹平软全腹均有压痛无反跳痛,胸腹平片提示: ①慢支,肺部感染;②膈下无游离气体。继续按原诊断抗炎抑酸外液等综合治疗。病情仍无好转,第3d病人出现腹膜炎体征。经请外科会诊，行剖腹探查手术，术中发现阑尾已化脓穿孔，这种由于客观因素造成误诊难以避免。
2.2 主观原因 工作态度不认真，未体现急诊科观察病情的目的，这是最主要的误诊原因。本组18例均有不同程度的这种现象(90%)。
典型病例：(2)男60岁，因饭后出现上腹部疼痛伴恶心呕吐2次，于2003年5月4日19时急诊入院。查体T 37.8℃神清，急病容。心肺无特殊,上腹部深压痛,肠呜音活跃,诊断为急性胃肠炎，给于解痉补液支持治疗。第2d腹痛波及脐周且大便稀烂次数增多为每天3次，T 38.2℃，接班医师不做进一步检查及化验，仍继按原方案治疗。第3d自诉腹痛无加剧。且T 38.8℃，上级医师查房发现麦氏点压痛及反跳痛明显急查大便常规正常,血常规，WBC 18×109／L，N 84%，B超示阑尾脓肿，急送外科手术证实阑尾已穿孔。
2.3 一叶障目，被既往史蒙骗，力图方便,不做有关常规检查。 典型病例(3)：女62岁，因右下腹隐痛3d，加重1h，于2004年10月2日16时急诊入院。既往有右肾结石史10年。常反复多次肾绞痛发作，多次肌注杜冷丁后好转。入院查体：T 37.5℃急病容，心肺阴性腹软右下腹广泛压痛，无固定的压痛点，诊断为右输尿管结石，给予解痉补液支持治疗，当晚下腹痛加剧肌注杜冷丁25mg病人安静入睡。第2d早病人再次腹痛，其家属强烈要求再次用杜冷丁，该当班医师顺其自然再次使用杜冷丁100mg肌注,下午2:30时病人发热T 38.7℃接班医师才到病房检查病人,发现麦氏点压痛明显并出现反跳痛，急查血象，WBC 18×109／L，N 80%，尿常规无特殊泌尿系B超探查无结石。并提示阑尾周围强回声光环考虑阑尾脓肿，遂急送外科手术后证实阑尾脓肿形成。
3 体会
3.1 临床医师应培养严谨的工作态度，尤其基层年轻医师，常在没有上级医师带领时值班更应时刻检查病人，切不能采取“想当然”的工作态度。这是尽早确诊的最行之有效的方法。如第2例病人入院后第2d已发热，腹痛已转移到脐周，接班医师未检查麦氏点及行血常规及大便常规检查，这显然是马虎粗心大意而耽误了诊断。
3.2 培养科学的工作态度积极寻找证据，以证实自己的诊断。如例3，虽然从病史及体征与右输尿管结石极相似但当班医师初步查尿常规及腹部平片以初步鉴别，切不可与病人家属一致“人云亦云"，动辄要求病人行CT等贵重仪器检查来鉴别,这不符合我国的国情及民情。
3.3 老年人对疼痛的阈值升高，痛觉不敏感，且既往病史复杂以致易于误诊，这是存在的客观原因。然而老年急腹症病人，安眠镇静止痛药更宜慎用。以免贻误诊断时机。严禁杜冷丁类药物泛滥使用。
3.4 急诊科应建立严格的交接班记录及查房制度，上级医师应定时对留观病人进行复诊。
3.5 由于阑尾与胃肠道相通,其急性发作多伴胃肠道症状。除结肠充气腰大肌，闭孔l肌试验，直肠指检等常规检查外，有报道足跟击地试验对诊断有一定帮助(足尖顶地足跟离地突然下放击地麦氏点震动痛者为阳性)。
作者单位：万宁市人民医院急诊科,海南 万宁 571500.