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【摘要】 目的 分析肿瘤致全血细胞减少的病因，以提高对此类疾病的认识，减少误诊。 方法 对262例初诊时全血细胞减少患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 262例肿瘤患者中，急性白血病的比例最高，为145例，占55.34%，其次为肝癌34例占12.98%.多发性骨髓瘤（7.64%），其余依次为胃癌，恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病，结肠癌、乳腺癌，胰腺癌，卵巢癌。 结论 全血细胞减少多见于在造血系统、消化系统、生殖系统恶性肿瘤。在分析肿瘤致全血细胞减少时，注意不仅仅是急性白血病所致，应详细采集病史，全面检查，提高全血细胞减少的病因诊断，避免误诊、漏诊。
【关键词】 恶性肿瘤 全血细胞减少 病因
全血细胞减少是指外周血象中3种有形成分同时减少。全血细胞减少（PCP）不是疾病的诊断，而是因其血液有形成分减少的疾病的共同临床表现。了解PCP的病因对疾病的诊断、治疗及预后有重要意义。回顾我院1980～2007年间收治PCP的疾病，肿瘤引起者占22.3%。现将收治262例肿瘤所致PCP进行回顾性分析。
1 资料与方法
所收治的262例肿瘤患者中，年龄为7～84岁，其中，男性147例，女性115例。入选标准：入院前后有两次血象检查均为白细胞<4.0×109/L、血色素<100g/L、血小板<100×109/L。所用的检查有：生化、乙肝两对半、甲肝抗体、丙肝抗体、叶酸、胃镜、骨髓化学和或免疫细胞染色、骨髓、淋巴结活检，RF、ASO、ANA、SF、vitB12等。
2 结果
恶性肿瘤所致全血细胞减少的疾病谱及在急性白血病分型中的表现见表1～2。
表1 引起PCP的各肿瘤分布及年龄分布（略）
表2 急性白血病的分型及分布（略）
3 讨论
引起全血细胞减少的恶性肿瘤不同年龄分布不同。儿童以急性白血病多见，其次是恶性淋巴瘤。成人以急性白血病、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病多见。老人以急性白血病、肝癌、胃癌多见。总的来说，老人恶性肿瘤比一般成人、儿童易患PCP比例高。考虑与老人体质差、易多病联合，免疫功能欠佳有关。引起全血细胞减少的恶性肿瘤可分为造血系统恶性肿瘤（占74.81%）和非造血系统恶性肿瘤（占25.19%）。在造血系统恶性肿瘤中由多至少排序为：急性白血病、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病。在非造血系统肿瘤中由多至少排序为：肝癌、胃癌、结肠癌、乳腺癌、胰腺癌、卵巢癌。
急性白血病：在本组病人中占55.34%，是肿瘤引起PCP的常见原因。在分型中以急性非淋巴细胞白血病为主，M3占37.24%，其次为M2占15.17%，M1占10.34%。与苏氏报道M3占39%相近［1］，但少于张氏报道M3占47.4%［2］。急性淋巴细胞白血病中以L1、L2型为主，分别占12.41%、5.52%，L3型罕见。对低增生性白血病所引起的PCP，易误诊为再障，注意骨髓检查。其引起PCP的可能机制:（1）原始、幼稚细胞过度增生，导致细胞分化成熟障碍、抑制骨髓造血功能；（2）异常克隆增生的白血病细胞与正常细胞竞争营养物质，导致造血物质缺乏。
多发性骨髓瘤引起PCP的机制：（1）骨髓瘤细胞异常克隆恶性增生，抑制了骨髓正常造血功能，导致正常细胞增生受抑；（2）异常增高的免疫球蛋白，扰乱了机体的体液免疫，免疫功能紊乱。多发性骨髓瘤易误诊为骨髓转移瘤，应注意鉴别。
恶性淋巴瘤引起PCP的机制：（1）骨髓弥漫性肿瘤浸润，肿瘤毒素有关；（2）肿瘤浸润脾脏，脾脏肿大，脾功能亢进，全血细胞减少；（3）免疫功能紊乱。
恶性组织细胞病的临床表现复杂多样，寻找典型恶性组织细胞病困难，侵犯骨髓时分布不均，呈灶性分布，有时多次、多部位穿刺亦难发现。其主要机制：（1）原发肿瘤免疫抑制，导致染色体异常，克隆恶性突变有关；（2）异常组织细胞吞噬血细胞，导致外周血三系减少；（3）组织细胞及其前身细胞异常增生累及造血器官。
肝癌：根据流行病学调查的结果可以认为，HBV是发展中国家肝癌的主要原因，HCV则是发达国家的主要病因。HBV等病毒可通过慢性肝炎→肝硬化→肝癌发生［3］。其可能机制：(1)肝炎病毒直接破坏血细胞，导致染色体异常;(2)肝硬化或肿瘤压迫出现门脉高压、脾脏肿大、瘀血，引起脾亢，三系细胞减少；（3）肝功能失代偿，不能提供造血所需成分；（4）肝脏受损后不能对骨髓的毒性物质进行解毒，以致骨髓中毒。
胃癌引起PCP的机制：（1）胃癌患者常在饱餐后出现饱胀、嗳气而自限饮食，营养差，细胞内vitB12、叶酸缺乏，骨髓有核细胞分列不能顺利进行，在三系出现形态和功能上均异常的巨幼细胞，造成三系无效生成，全血细胞减少；（2）胃癌常伴上消化道出血，出现缺铁性贫血。铁缺少，导致骨髓红系增生，红系、粒系、巨核系的干细胞之间的竞争影响粒细胞及巨核细胞前体细胞的发展；另外，还可使DNA合成障碍，脾充血，纤维组织增生，脾体增大，造成PCP。铁还参与调控血细胞的分化增殖、成熟等，因此，缺铁性贫血及巨幼贫时，三系细胞减少［4］。
结肠癌引起PCP的机制：（1）肿瘤沿管壁纵向、环向生长，肠道功能紊乱明显，消化吸收功能差，造成vitB12、叶酸缺乏，引起巨幼贫，全血细胞减少；（2）肿瘤向肠壁深部侵润生长，深部血管被瘤组织浸润破坏、组织供血不良，肿瘤易坏死脱落形成溃疡、出血。这种出血常为缺铁性贫血，引起PCP的机制同胃癌。
乳腺癌：肿瘤细胞可发生转移，乳腺癌在这方面功能特强，是最富于侵犯性和多变性的肿瘤之一。尸解材料证明，约60%～65%的血行转移到肺、其余为肝、骨髓［5］。其引起PCP的机制：（1）癌细胞骨髓转移，破坏骨髓，甚至导致骨髓坏死；（2）肿瘤转移至内脏，病变多呈结节状，可侵犯脾脏，引起脾功能亢进，导致三系细胞减少。
胰腺癌：引起PCP的机制：（1）肿瘤在体内的代谢产物对身体的毒性作用及癌肿致胰胆管阻塞，使胰液排入肠道障碍，影响食物的消化和吸收，细胞内vitB12、叶酸缺乏，引起巨幼贫，全血细胞减少；（2）癌肿或转移的淋巴结压迫门脉，易造成门脉血栓形成，压迫脾静脉，血流阻塞，脾经脉血栓形成，脾肿大，脾功能亢进，导致三系细胞减少。
卵巢癌：引起PCP的机制：（1）卵巢癌细胞具有必要的酶，能将血循环内特定的物质转变为各种激素并分泌入血循环。另外还能将血内某些底物转变为性激素引起症状。这种过度分泌的激素，促使肿瘤发展，同时使造血原料严重不足，造成三系无效生成，全血细胞减少；（2）卵巢癌细胞产生的某些细胞因子，如（TGF-B）抑制免疫活性，造成免疫功能紊乱，致使全血细胞减少［6］。
恶性肿瘤导致PCP，多见于急性白血病、恶性淋巴瘤等造血系统肿瘤。但从本组资料分析，除分布在造血系统外，还分布在消化系统、生殖系统。故在分析恶性肿瘤所致的PCP时，应详细采集病史，仔细体格检查、认真分析血象、骨髓象，选用正确、必要的特殊检查，提高PCP的病因诊断，避免误诊、漏诊，指导进一步治疗。
【参考文献】
［1］ 苏铬俊，陈昌南.以全血细胞减少为首发表现的急性白血病临床分析［J］.现代医药卫生,2006，22（4）：486.
［2］ 张新友，许瑞莲.以全血细胞减少或告白细胞为主要表现的急性白血病的临床分析［J］.中国医师杂志，2003，5（9）：1189.
［3］ 刘倩.肝癌［M］.北京：人民卫生出版社，2000，705.
［4］ 李津婴.铁对造血系统基因表达的调控作用［J］.临床血液学杂志，1997，10：81.
［5］ 林本耀.乳腺癌［M］.北京:中国医药科技出版社,2007,36～37.
［6］ 连利娟.林巧稚妇科肿瘤学［M］.北京：人民卫生出版社，2006,11.
作者单位：湛江中心人民医院，广东 湛江 524037.