客观测听在职业性听力损伤诊断中的应用研究

【关键词】  噪声 客观测听 职业性听力损伤

　　职业性听力损伤（包括噪声聋）是长期接触生产性噪声所致的以耳蜗病变为主的感音性听觉损伤，为不可逆的听觉损伤。目前职业性听力损伤诊断主要依据纯音电测听（Puret tone threshold audiometry， PTA）的检查结果。纯音听阈可以反映受试者不同频率的听敏度，然而测试它是一种主观测听法，其结果受被检者主观意识的影响，对于不能配合或主观上不愿意配合的受试者很难测出其真实听阈。在职业性听力损伤的诊断中，有部分患者由于涉及职业病待遇的问题，常常不愿意配合检查，伪聋或夸大听力损失的程度，此时仅靠主观纯音测听常不能获得真实听阈，所以在诊断中如何鉴别伪聋（包括夸大性聋）和对患者的真实听阈进行客观的判断和评估显得非常重要。临床上对于无法主观配合测听的患者往往使用客观测听法，常见的包括声阻抗、脑干诱发电位(ABR)、40Hz听觉相关电位（40Hz AERP）、多频稳态听觉反应（ASSR）、耳声发射（OAE）等。长期以来人们为寻求一种理想的客观测听法进行了大量的研究工作以便评价纯音听阈的真实性或找出主观上不愿配合受试者的真实听阈。本文就以上客观测听在职业性听力损伤诊断中的近期研究综述如下。

　　1  常用客观测听在职业性听力损伤诊断中的应用

　　1.1  声导抗测听  声导抗测试(Acoustic immittance measurement)是一种利用生理物理方法检查测试中耳传音系统和脑干听觉通路功能的客观测听方法，包括静态声导抗、鼓室（声导抗）测试、声反射测试、咽鼓管功能等，在临床上主要用来诊断各种传音性、感音性聋及脑干病患，具有定位诊断的价值。
    　　
　　Heller 等的研究认为声反射阈增高或引不出的现象可以作为职业性听力损伤的早期诊断指标，建议将4kHz声反射阈作为早期高频听力损伤的客观筛选指标，将1kHz声反射阈作为语频听力损伤程度的评估依据［1］。梁晓阳等对职业性听力损失工人的声导抗测试结果进行分析，认为噪声引起的听力损失镫骨肌声反射的引出率下降，并随听力损失加重引出率越低，故可将镫骨声反射作为噪声性听力损失诊断的重要指标之一［2］。但是否不同程度的听力损失对应于相应的声反射阈值，还有待进一步探讨。

　　1.2  听性脑干诱发电位  听性脑干反应（Auditory brainstem response，ABR）目前主要被广泛应用于客观检查听神经和脑干功能障碍，尤其在伪聋鉴别诊断中起着重要的作用。它是用短声刺激感觉器官或传入神经引起中枢神经系统的电位活动，短声的ABR反应阈和2 000～4 000Hz的纯音听阈最接近。V波是脑干诱发电位测听中的主要检测波，在人V波是最大且最稳定，目前大多研究认为ABR-V波反应阈值与纯音听阈相差10～15 dB。
    　　
　　吴萍等的研究结果主要认为在职业性听力损伤病人中V波反应阈值与纯音高频听阈较接近并呈显著相关关系，而与语频听阈不相关［3］。其中纯音高频听阈与V波反应阈值前者高于后者（相差15 dB以上）的为13%～26%，考虑与患者不合作、非器质性听力损伤及伪聋有关。但邓虹等的研究认为V波反应阈值与纯音语频听阈相关［4］，其中纯音语频听阈与V波反应阈值比较前者高于后者的为13.2%，提示这部分患者的听力损伤程度与自身实际听力损伤有误差，有故意夸大的成分在内。总结以上研究结果，可以认为无论是语频还是高频，纯音语频听阈或高频较V波反应阈值提高15 dB以上即可考虑患者的纯音听阈存在不客观的成分在内。
    　　
　　上述研究提示ABR测听术在职业性听力损伤的诊断中虽然能够提供客观公正的证据，但因其特性所限，与主观语频的符合率仍有一定差异。目前职业性听力损伤的诊断主要依据语频的平均听阈，而ABR测定缺乏与主观测听相应频率的反应阈值，这也是ABR测听应用中需待解决的问题。

　　1.3  耳声发射  耳声发射（Otoacoustic emissions， OAE）是指产生于耳蜗在外耳道内记录到的声信号，是近年来临床用于听敏度测试的另1种客观方法。目前研究得比较多的是畸变产物耳声发射（Distortion produce otoacoustic emissions，DPFOAE）和瞬态声诱发耳声发射（Transite evoked otoacoustic emissions，TEOAE）的应用。一般来说，诱发耳声发射在健全人出现率几乎达100%，反应阈与听阈接近。
    　　
　　一些学者对DPOAE应用进行研究，认为噪声所致的感音性聋者或接触噪声工人表现为DPOAE幅值全频率均明显下降，各频率点的信噪比均明显下降并与纯音听阈值负相关，总引出率降低并与纯音听阈呈负相关［5～7］，其中Balatsouras报告指出噪声性聋患者在纯音听力图高频听力呈“V”型时，DPOAE听力图相应频率也有“V”型幅值下降［6］，因而认为DPOAE较PTA有更高的敏感度，能够在PTA测出听力损失之前就能发现听觉功能的损害，并具有频率定位的特点，可以作为职业性听力损伤早期检测、诊断的指标。
    　　
　　学者们也对关于各频段的DPOAE幅值与纯音听阈的相关性方面进行研究［5,8］，认为高频区的DPOAE幅值比低频区的更加能反映患者听阈升高的程度，特别是4kHz处。而是否可以应用DPOAE的幅值估计纯音听阈方面则尚未见研究报道。
    　　
　　邰旭辉等对TEOAE应用进行研究， 认为纯音听阈正常的噪声暴露者TEOAE总重复率、幅值和信噪比及各频段重复率、幅值和信噪比降低，随着噪声接触时间的增加，TEOAE总重复率、幅值和信噪比及各频段重复率、幅值和信噪比变小，故可用于早期职业性听力损伤的检测、评估和诊断［9］。 同时认为TEOAE测试较为快捷并有中频优势，但其频率特性较差；而DPOAE则有很好的频率特异性和高频优势，但听力正常的DPOAE波动较大。所以两者联合应用于职业性听力损伤的诊断中会使检测结果更加客观可靠。

　　1.4  40Hz听觉相关电位  40Hz听觉相关电位（40Hz auditory event related potentials，40HzAERP）是指给予40次/s 的声刺激诱发的由4个间隔25ms的准正弦波成分构成的一组电位（当扫描时间为100ms时），主要用于对听阈阈值的客观评定，具有频率选择性，其反应阈值非常接近实际纯音阈水平，尤其是对2 000Hz以下频率的阈值确定更有价值，且具有频率特征，可以比较准确地反映言语频率的听阈（相差不超过15dB），尤其是对1 000Hz以下频率的阈值确定更有价值，在一定程度上弥补了ABR无法反映的低频听力状况的不足。
    　　
　　目前关于40HzAERP 在职业性听力损伤诊断中的应用研究不多。方新等对40Hz AERP反应阈和纯音听阈的结合应用进行了研究分析，在国内首先提出将这一客观的听力学检查方法应用于职业噪声性耳聋的诊断具有很大的实用价值［10］。在法医鉴定的过程中，学者们常常将40HzAERP 与ABR联合应用，以对听力的实际损失程度（包括职业性听力损伤者）进行诊断，甚至有学者认为40HzAERP和ABR在听力损失鉴定中联合应用可以真实、客观的反应听力损失程度，是目前最准确的听力损失鉴定方法［11］。而理论上，职业性噪声聋纯音听力大多数为高频区受损，若单靠ABR检测无反应即判定无听力或全聋，事实上夸大听力损失程度，而利用40HzAERP具有低频优势和频率特征，毫无疑问与ABR的两者结合相互弥补缺陷，为职业性噪声聋的诊断提供客观的依据。

　　1.5  多频稳态诱发电位  多频稳态听觉诱发反应(Multiple auditory steady-state evoked responses，ASSR) 技术是近年来才发展起来的一种新的客观听力检测技术，因其具有测试结果频率特性高，客观性强， 最多可以同时评价双耳共8个频率的听阈，刺激强度大等优点，并可适用于重度和极重度耳聋患者，因此它是一种很有临床利用价值的测听方法。
    　　　
　　目前ASSR在职业性听力损伤诊断中的应用价值尚未见报。有针对成人正常人群和感音神经性聋患者的研究认为， ASSR的反应阈跟行为听阈呈正相关，但是ASSR的低频特别是500Hz阈值与纯音听阈相关性较差，通常高于行为听阈10～20dB。而在感音神经性聋听力损失组，听力损失越严重两者相关性越好而差值越小，特别是在重度听力损失和极重度听力损失者两者差异非常接近［12～13］。Aoyagi等发现ASSR的频率特性能够生成诱发反应听力图，从而得到听力曲线形状［12］。而关于ASSR与ABR之间关系的研究则指出，ASSR阈值比ABR阈值要高，两者呈正相关性，ASSR所获得的是分频资料，因此认为这种测试方法有较高的临床应用价值［14］。

　　2  关于伪聋或夸大聋的鉴别
    　 
　　伪聋又称诈聋(Simulateddeafness)，诈聋者为了达到某种目的在听功能完全正常的情况下伪装耳聋，或虽有轻微的听力障碍，而有意夸大其听力受损的程度。一般来说，初诊听力异常、最后确定听力正常者确定为伪聋，真实听力有下降但最后听阈较初诊听阈低15dB以上者确定为夸大性耳聋。对伪聋的诊断必须本着实事求是的态度，认真细致地进行检查，客观、科学、慎重地作出结论，在未获得确实可靠的检查结果以前，不能轻率地作出结论。
    　  
　　目前有不少学者研究各种主观、客观检查方法在伪聋鉴别中的应用。
        
　　在纯音测听方面，学者认为可以多次进行重复检查，如果多次检查在同一频率上声音阈值相差较大（10dB以上），应怀疑为伪聋［15］。
       
　　声导抗是一种客观测听法，通过分析鼓室功能曲线可以了解到中耳、咽鼓管有无器质性病变。测试蹬骨肌反射阈可鉴别出部分伪聋及夸大聋，如蹬骨肌反射阈低于听阈时，所测到的听阈即为夸大的听阈。声导抗测试中的声反射阈对听阈的判定有一定的作用，声反射阈在正常听力和极重度听力损失两种情况下与纯音听阈的符合率很高［16］。这对伪聋的鉴别有很大意义。
       
　　此外，一些研究认为ABR-V波反应阈与纯音听阈、声阻抗等相结合, 在伪聋的鉴别中能准确评估出较为客观的真实听力状况［17］。也有学者认为将ABR、40HzAERP联合应用，具有良好的互补性，可以客观评估伪聋的状况［11］。
       
　　一般来说，耳蜗性听力损失超过50dBHL时EOAE就不能检出，利用这一特性，学者们认为DPOAE、TEOAE的检出率可以作为快速鉴别伪聋和夸大性聋的指标，也可初步了解其PTA的大致损失程度［18～19］。
    　　
　　近来国内外有研究提出 ASSR既具有频率特性又不受睡眠干扰， 可以双耳多个频率（8 个频率）同时测试， 检测结果由计算机自动完成，用于语音频率听阈评估， 弥补了ABR及 40HzAERP的不足［20］，可以用ASSR鉴别伪聋。40HzAERP 与 ASSR理论上均可以用于语音频率的听阈评估，但 ASSR 是否可以替代 40HzAERP进行语音频率听阈评估国内外未见报道。

　　3  今后的研究方向
        
　　目前国家的《职业性听力损伤诊断标准》要求在诊断中注意排除伪聋、外伤性聋、药物中毒性聋、传染中毒性聋、家族性聋、老年性聋、M6ni6re氏病、突发性聋、迷路炎、听神经痛、各种中耳疾患等，但是并没有给出如何鉴别以上致聋原因的指引。虽然相关的研究报道提示可以将声阻抗、ABR、40Hz AERP、ASSR、OAE等应用到职业性听力损伤的诊断中，但由于每种客观测听的应用均有一定的不足之处，如何将它们组合客观、准确地判断客观听阈、估算真实听力和鉴别伪聋仍然是研究的难点，而通过相关检查综合进行损伤定位以鉴别以上各种耳科疾病并应用到职业性听力损伤诊断中也是值得研究的。

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作者单位：中山大学公共卫生学院2004级MPH在读硕士研究生； 广东省职业病防治院，广东 广州 510300； 广州市职业病防治院,广东 广州 510000.