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【摘要】 目的 探讨经鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻鼻窦炎（NIFRS）的疗效。 方法 回顾性分析25例施行经鼻内镜手术的NIFRS患者,对其临床疗效进行观察。 结果 所有病例随访6个月～2年，全部治愈,无复发。 结论 经鼻内镜手术治疗NIFRS创伤小,是治疗该病的有效方法。
【关键词】 非侵袭性 真菌性鼻鼻窦炎 鼻内镜手术
Results of treatment of 25 non-invasive fungal rhinosinusitis patients with endoscoic surgery.
ZHOU Xue-jun, SU Bing-ze, HUANG Ji-hong, et al.
(Affiliated Hospital of Hainan Medical College, Haikou 570102, Hainan, P. R. China)
Abstract: Objective To evaluate the effectiveness of nasal endoscopic surgery for noninvasive fungal rhinosinusitis. Methods The study was performed retrospectively and 25 patients with NIFRS were treated with nasal endoscopic surgery. Clinical results were observed. Results All cases were cured without recurrence during a follow-up of from 6 months to 2 years. Conclusion Nasal endoscopic surgery is an effective and minimal invasive technique in treatment of noninvasive fungal rhinosinusitis.
Keywords: Noninvasive; Fungal rhinosinusitis ; Nasal endoscopic surgery
鼻腔鼻窦真菌病以往发病率较低,近年由于抗生素和激素的长期不合理应用以及诊治技术的不断提高，其发病率逐渐增多,临床中以非侵袭性真菌性鼻窦炎为主［1］，传统的治疗方法是采用柯一陆氏手术，随着鼻内镜外科技术的日臻成熟，真菌性鼻鼻窦炎的治疗已逐渐向微创外科技术发展［2］，我科自2004年7月～2006年8月采用鼻内镜手术治疗慢性非侵袭性真菌性鼻鼻窦炎(NIFRS)25例,疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组25例均在术后经组织病理确诊,其中男9例,女16例,年龄25～71岁,平均46岁；均为单侧发病，其中左侧15例，右侧10例；病程5个月～13年，主要症状有鼻塞、鼻臭，鼻涕带血； 所有病例术前均行鼻窦CT扫描，特点为病窦内有不均匀的高密度影，其间可见不均匀的点状或团块状钙化灶，无一例有明显的骨质破坏。根据CT及术中显示，单纯上颌窦病变11例,单纯筛窦病变7例，上颌窦+筛窦病变7例，伴有鼻中隔明显偏曲10例。术后病理均证实鼻窦真菌病，其中曲霉菌22例，毛霉菌3例，窦腔粘膜未见真菌侵犯。
1.2 治疗方法 25例患者均在全身麻醉下行鼻内镜手术，采用Messerklinger术式，先处理明显的局部解剖变异，如鼻中隔偏曲的矫正； 钩突肥大、中鼻甲息肉样变、中鼻甲气化、中鼻甲反向弯曲的处理；然后按照病变范围,进行相应的鼻窦开放,充分扩大病变鼻窦开口，尤其是有上颌窦病变者，窦口开放直径尽量达到2.0cm。 采用吸引、钳夹和反复冲洗的方法彻底清除窦腔内的真菌团块及脓性分泌物，取真菌团块及部分水肿的窦腔粘膜分别送病理检查。术中见窦腔粘膜多数充血水肿，部分增厚，但均予以保留。术后均常规应用抗生素3～5d，术后第3d起每天用温热生理盐水行鼻腔灌洗，丙酸氟替卡松(商品名:辅舒良)或雷诺考特（商品：布地奈德）喷剂喷鼻，出院后定期复查换药，内窥镜下清理术腔痂皮、肉芽及水肿组织，保持鼻腔鼻窦长期引流，所有病例均未局部或全身使用抗真菌药物。
2 结果
所有病例随访6个月～2年，全部治愈，无1例复发。
3 讨论
真菌性鼻窦炎是指鼻窦的真菌感染性疾病，临床上分为侵袭性真菌性鼻窦炎(IFS)和非侵袭性真菌性鼻窦炎(NIFS)两个基本类型,后者又分为真菌球型和腐生菌积聚型，因为绝大多数真菌性鼻窦炎同时侵犯鼻腔，美国耳鼻咽喉科学会建议称为真菌性鼻鼻窦炎（Fungel rhinosinusitis,FRS）［3］。非侵袭性真菌性鼻鼻窦炎(NIFRS)是其中最常见的类型, 属于粘膜外真菌感染，好发于成年人，以单侧发病为主，多发于上颌窦及筛窦，蝶窦、额窦少见，本组病例亦显示了此种特点。NIFRS临床表现主要为鼻塞、流脓涕、涕中带血、鼻臭、头痛及面部肿胀、压迫感等,也可无症状，在体检时发现。鼻窦CT及MRI检查有助于诊断，特征性的CT表现为病变鼻窦内有点状或絮状钙化灶或结节状钙化团块影；MRI显示病变中心低信号，周围强信号。本组病例影像学检查无一例有明显骨质破坏，符合NIFRS的临床诊断。NIFRS的确诊依赖于病理学检查，HE染色可见真菌菌丝，以曲菌属多见，其为条件致病菌，当身体抵抗力下降，或存在窦口鼻道复合体的解剖异常时，鼻腔鼻窦通气引流出现障碍，促使真菌生长，形成真菌团块，但粘膜及骨质并无真菌侵犯。
手术是治疗NIFRS的主要手段，治疗原则是彻底清除病变的鼻腔鼻窦内全部真菌团块等内容物,建立术后长期充分的引流及通气,从而完全改变真菌赖以生存的环境。手术方式有传统的柯—陆手术及经鼻内镜手术。传统手术比较快捷方便，但存在不少缺点，一是创伤较大，部分病人术后较长时间存在术侧上唇及上列牙的麻木感；二是对鼻窦引流口的处理不够理想，并且不便于术后的长期观察和随访。鼻内镜提供了良好的照明和清晰的手术视野，便于清除鼻腔鼻窦的病变及修正鼻甲、钩突病变等窦口鼻道复合体解剖畸形;方便扩大窦口和开放鼻道,保证鼻腔鼻窦的引流,消除致病的诱因,为鼻腔鼻窦功能恢复创造良好条件。本组25例全部经鼻内镜手术治疗痊愈，随访6个月～2年无复发，表明鼻内镜手术对NIFRS的治疗有显著疗效。手术中最为重要的是真菌团块的彻底清除及鼻窦开口的充分开放，特别是上颌窦腔要用生理盐水进行反复的冲洗，直到在角度镜下明确已干净为止，同时上颌窦口开放的直径应不小于2cm。手术后按常规进行鼻腔灌洗及局部应用长效类固醇喷鼻剂,并定期行鼻内镜下清理,保持鼻腔鼻窦的开放引流直至上皮化。NIFRS的治疗一般不需使用抗真菌药物［4］，一是因为确切疗效并未得到证实，二是此类药物多有较大副作用。本组所有病例均未全身或局部应用抗真菌药物，亦可以说明了抗真菌药物的应用对NIFRS的疗效影响不大。
【参考文献】
［1］ 刘铭,刘华超.鼻及鼻窦的真菌性疾病［J］.耳鼻咽喉头颈外科,2000,7(4):252.
［2］ 李学佩. 现代耳鼻咽喉微创外科的现状与发展［J］.中国微创外科杂志,2001,1(1):3～5.
［3］ Ferguson BJ.Definitions of fungal rhinosinusitis［J］. Otolaryngol Clin North Am, 2000, 33: 227～235.
［4］ Ferguson BJ. What role do systematic corticsteroids, immunotherapy and anti fungal drugs play in the therapy of allergic fungal rhinosinusitis［J］. Arch Otolaryngol Head Neck, 1998,124:1174～1178.
作者单位：海南医学院附属医院,海南 海口 570102.