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【摘要】 目的 探讨彩色多普勒超声在尿毒症患者人工造瘘血管的检测作用。 方法 对2002年5月～2007年6月尿毒症患者预行人工造瘘者进行上肢血管检查，对86例人工造瘘术患者，瘘口处动静脉吻合状况、血管壁及管内血流状态进行检测。 结果 本组86例中，66例吻合口处血管充盈好，血栓形成14例，吻合口处狭窄5例，假性动脉瘤1例，二维超声能显示血管和邻近周围组织，与彩色多普勒结合使用可清晰显示血栓狭窄等引起的血液动力学改变，可提高异常图像的显示率。 结论 彩色多普勒超声对预测人工造瘘血管手术成败有重要价值，是监测血透患者治疗过程中造瘘血管状况的有效检测手段之一。
【关键词】 彩超 人工动静脉瘘 尿毒症
慢性肾功能衰竭是各种肾脏疾病发展的最终结局，严重影响患者的生存质量和生命，正确判定肾脏损害程度，对尿毒症预行人工造瘘的患者进行上肢血管的超声检查，建立和维持良好的长期血管通路是慢性血液透析的先决条件。彩色多普勒超声术前可帮助查找慢性肾衰的原因，协助选择合适的造瘘血管，有助于提高人工动静脉瘘的成功率；术后可以定期监测人工动静脉瘘的功能，是一种安全、方便、可靠的检测手段，已取得与血管造影相似的准确性。现将我院2002年5月～2007年6月，86例患者建立动静脉内瘘结果总结如下。
1 资料与方法
1.1 对象 选择2002年5月～2007年6月因肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等，破坏肾的正常结构和功能引起的肾功能衰竭。男56例，女30例，年龄最小14岁，最大81岁，对预行人工动静脉造瘘者检查上肢血管，对前臂腕部头静脉与桡动脉造瘘术后患者监测人工动静脉瘘的功能。
1.2 方法 应用Krete Voluson730及GE Voluson730 三维超声仪，日本AlokA 5500型及美国GE Vivid 7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率6～12MHz。患者平卧位，二维超声观察腋动脉、肱动脉、桡动脉、尺动脉，重点观察桡动脉走行、血管壁及血管腔情况，彩色多普勒观察血流方向、血流信号、充盈情况、有无紊乱血流，并观察多普勒频谱形态及定量参数分析。二维及彩色多普勒超声检查腋静脉、肱静脉、前臂静脉、头静脉、贵要静脉，重点观察头静脉内径、管腔内回声情况，观察静脉管腔内是否有自发性血流，腕部头静脉与桡动脉的距离，检查头静脉时注意探头要轻放，不易用力加压。如果头静脉充盈差时，可采取坐位，上肢下垂，肘部系止血带，观察头静脉的内径、血液充盈情况及走行是否弯曲。选择好头静脉后，根据走行画出标记，以利于临床医生做人工动静脉瘘选择合适的血管。造瘘术后患者，手臂平展伸直置于检查床上，充分暴露检查部位，然后用二维+彩色多普勒检查，清晰显示吻合口及其动脉侧和静脉侧主干血管，测量其内径、吻合口直径，观察吻合口及其动静脉侧附近血管扩张和血栓情况，并注意血管壁有无中断或夹层，动态观察血管走向，管腔内血液流动方向和血流分布情况及测量血流速度，做多普勒流速分析。
2 结果
2.1 本组86例动静脉内瘘，主要采用前臂腕部头静脉与桡动脉端侧吻合，部分为端端吻合，所有病例术后瘘口均可扪及震颤或闻及血流杂音，内瘘3～4周后开始使用。66例正常造瘘血管通道在二维图像显示为桡动脉与头静脉之间有一横“U”型无回声管道（图1），静脉位于浅部，动脉位于深部偏桡侧。本组66例正常所测吻合口内径约3～5mm。彩色血流均由动脉流向静脉端，即由深部血管流向浅部血管，吻合口及动静脉近段血管内显示为五彩镶嵌的紊乱血流，频谱多普勒提示动脉样曲线，流速快而且紊乱，为高速低阻型。
图1 正常动静脉吻合“U”型管道（略）
2.2 14例血栓患者，有10例发生于引流静脉或吻合口处，4例位于桡动脉，二维图像显示管腔内可见被实性低至中等回声部分或全部充填（图2）。彩色多普勒显示狭窄或闭塞的表现，如吻合口闭塞时，除了表现为吻合口处无明显血流信号外，引流的头静脉血流恢复为连续性带状频谱，瘘口近心端供血动脉血流恢复为正常的三相波。
图2 吻合术后头静脉血栓形成（略）
2.3 5例狭窄患者，发生于吻合口3例，2例位于头静脉，吻合口内径小于2.5mm，最窄为1.1mm，其中1例呈节段性狭窄（图3），血流速度明显升高，最高达377cm/s，吻合口狭窄可导致血流量减少，引起瘘口近心端桡动脉血流阻力升高。
2.4 1例假性动脉瘤，二维显示在左桡动脉至腕关节上方宽约2.5mm处，管壁见一约2.3mm缺口，局部管壁向外膨出形成大小约19mm×10mm的瘤体，瘤内均见流动状弱回声，彩色多普勒显示动脉内血流经缺口进入瘤体内，瘤内血流呈漩涡状（图4），在动脉破口处可探及高速喷射状血流频谱。
图3 吻合术后头静脉呈节段性狭窄（略）
图4 桡动脉假性动脉瘤（略）
3 讨论
3.1 对于终末期肾功能衰竭患者，在进行血液透析治疗之前必须接受人工动静脉内瘘手术，为了维持良好的长期血管通路，对预行人工动静脉瘘患者，应做二维+彩色多普照勒超声检查，观察动脉内径有无狭窄，对于年龄大者，应观察有无动脉硬化斑块，尤其是糖尿病患者，如果有多发斑块，一旦斑块脱落，易引起血栓，会造成内瘘的失败。测量头静脉内径，并测量头静脉与桡动脉距离，应该选择两者最近部位的血管，要使血管充盈良好，一定要采取坐位检查，上肢下垂，并在肘部系止血带，这样就可以清晰显示头静脉，并可在皮肤上标记出头静脉的走行，临床医生根据标记部位进行手术，有利于提高造瘘的成功率，也可为患者减少痛苦和经济上的负担。
3.2 利用动静脉内瘘作为血管通道还可反复使用，使得血液透析疗法对于肾功能衰竭患者来说安全、简单、易于接受［1］。人工动静脉内瘘类型分为自身动静脉内瘘和移植血管内瘘两类［2］，国内大多数医院采用自身动静脉内瘘吻合方式，其分为端侧吻合、侧侧吻合、端端吻合。我院多数病人采用端侧吻合，部分采用端端吻合；移植血管内瘘，国外使用较多。
3.3 人工动静脉瘘失败的最常见的原因之一是血栓形成，而且血栓形成绝大多数继发于吻合口狭窄［3］，正常成人桡动脉口径约3～4mm，头静脉在充分充盈时口径可达到5～6mm，完全符合内瘘术要求［4］。
本组66例吻合口内径约为3～5mm，与文献报道相符［5］。如果吻合口过小，透析血流量不足，造成透析时间延长，影响透析质量；如果吻合瘘口过大，造成动脉血通过内瘘直接回流至心脏，增加心脏负担，易导致心衰。
分析14例血栓及5例狭窄形成原因：(1)一定要在吻合术前采用二维+彩色多普勒超声检查明确判断血管有无扭曲成角；(2)糖尿病人、动脉硬化者多发斑块易导致管腔狭窄形成血栓；(3)术后应指导患者避免衣服或身体压迫血管；(4)术后患者应适当应用抗生素，血液透析时脱水不能太多，以免发生低血容量、低血压，导致内瘘血流缓慢而形成血栓。
1例假性动脉瘤患者是因为反复在同一部位静脉穿刺造成，病人切除桡动脉瘤后，行头静脉近心端在显微镜下与桡动脉近心端，端端吻合，吻合后血管通血良好。
由此可见，应用彩色多普勒超声检查，不但可以帮助临床查出慢性肾功能衰竭的原因，如慢性肾小球肾炎、结石等原因所致的梗阻型肾病，还可以为人工动静脉瘘术前检查血管情况，定期对动静脉内瘘术后进行监测分析，随时了解动静脉内瘘状况，包括内瘘口大小、准确判断内瘘口有无狭窄、瘤样扩张以及血栓形成等并发症。由于超声检查操作简便、结果可靠、无损伤，并可以重复检查，已成为血透患者治疗过程中有效的辅助检测手段之一，已取得与血管造影相似的准确性。
【参考文献】
［1］ 宋烨，陈悦，张芸. 尿毒症患者人工造瘘血管通道彩色多普勒血流分析［J］. 中国医学影像技术，1999，15（10）：812～813.
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［4］ 冉峰，刘长建，黄佃，等. 动静脉内瘘术用于血液透析的临床研究［J］. 中华显微外科杂志，2007，30（1）：67～68.
［5］ 陈悦，宋烨，党渭楞，等. B-Flow技术在尿毒症患者人工造瘘血管监测的应用价值［J］. 中国医学影像技术，2001，17（1）：1～3.
作者单位：中南大学湘雅医学院附属海口医院（海口市人民医院），海南 海口 570208.