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【摘要】 目的 探讨热带沿海地区手部慢性低毒感染的致病原因及诊治分析。 方法 回顾性调查分析2001～2006年16例手部慢性低毒感染病例的发病特点、临床特征、治疗方法及疗效。 结果 本组病例中多数有海水接触、海洋生物致伤史。临床表现多样，病灶多呈局限性、迁延性，深部侵袭，一般较少出现感染的全身性表现。 结论 该病多发于沿海地区，菌种分布中以分支杆菌较多。临床表现多样性，侵袭的组织较多，抗感染治疗作用有限，多数病例需手术干预。
【关键词】 手 感染 分支杆菌 临床分析
Clinical analysis of hand chronic low-toxic infections in people around tropical coastal areas.
CHEN Han-dong, MA Xin-chi, LIN Chong-zheng, et al.
(Hainan Provinical People’s Hospital, Haikou 570311, Hainan, P. R. China)
Abstract：Objective To discuss the nosogenesis， diagnosis and treatment of hand chronic low-toxic infections of the people in tropical littoral areas. Methods The pathogeneses, clinical features, therapeutic methods and curative effect of 16 patients sufferinig from hand chronic low-toxic infections during 2001 to 2006 were retrospectively analyzed. Results Most of the patients were directly exposed to sea water and had a history of injury caused by halobios. Clinical manifestations were diverse;and the focuses were characterized by regionality,chronicity,deep invasion and seldom representation of whole body infections. Conclusion This disease occurs more frequently in littoral areas, and mycobacterium takes the lead in bacterium distribution. Clinical manifestations are diverse,and a lot of tissues are invaded. As the effect of anti-infections treatment is limited,most of the patients need surgical treatment.
Key words：Hand;Infection; Mycobacterium; Clinical analysis
手部慢性低毒感染患者，因其早期局部症状不明显，发展较慢，经长时间抗感染治疗，疗效不明显，遂形成迁延不愈的溃疡。我院自2001～2006年共收治此类病例16例，均来自海南省沿海地区，以海洋从业者较常见，多有海洋生物致伤史。为了解该病的病原菌及临床表现，以期对临床诊治提供参考，特进行如下回顾性调查分析。
1 材料与方法
1.1 一般资料 2001～2006年住院手部慢性低毒感染病例共16例，男11例，女5例；年龄25～50岁，平均41岁。患者均来自海南省沿海地区。渔业工作者及海产品销售人员12人，其它工种4人。致病原因：9例患者有海洋生物致伤手部，4例日常较长时间接触海水、海产品，3例未发现明显手部致伤。病程：最短5个月，最长1年零7个月。本组13例曾在外院做过手术治疗。其中切开引流术8例，5例行清创术，创面均发生溃疡。本组病例均静滴广谱抗生素，及局部抗生素湿敷，时间3周～2个月。所有病例均无肺结核及糖尿病患者。
1.2 临床表现 本组病例手部病灶均呈溃疡性创面，组织糜烂、流脓，组织炎性增生是常见的表现。出现化脓性关节炎者9例，慢性窦道流脓者5例，骨髓炎者1例。本组病例均未发现急性感染、结核中毒等全身性表现，手部X线片均未发现骨关节结合改变征象。
2 结果
本组所有病例的血常规、三次血培养、双肺X线片，结核菌素试验均未发现异常。细菌学检查：①涂片抗酸染色：1例抗酸染色阳性。②普通细菌培养：有1例铜绿假单胞菌生长,可能是混合感染。③分支杆菌培养（材料：罗氏培养基来自法国梅里埃公司）：有5例分支杆菌生长。本组病例均在创面不同部位、深度分别取材，送病理检查，病理报告：慢性炎性肉芽肿9例，结核性肉芽肿4例，结核样肉芽肿3例。送检标本均未发现鳞状上皮癌变。
本组病例均需手术治疗，首次行切开引流术及清创术。有11例需二期行植皮或局部皮瓣修复手术，2例需截指。术后随访６个月～1年6个月，伤口一期愈合９例，二期愈合７例。有２例经半年正规的抗结核治疗，疗效不明显。
3 讨论
热带沿海地区手部慢性低毒感染的病原菌目前尚未明确，但国内外的相关资料表明，其致病机制可能与海分支杆菌感染有密切关系。美国疾病控制中心最新资料证明，海水分支杆菌是最常见导致手部分支杆菌感染的病原菌。其中海分支杆菌占49%［1］。国内有作者通过Nest-PCR检测证实了沿海地区手部慢性特殊感染的主要致病因素是海分支杆菌的感染。同时亦提出Nest-ＰＣＲ检测方法，提高检出率，缩短诊断周期，不失为目前临床检测应用的重要补充方法［2］。本组尚有68.7%的病例未培养检测出致病菌，是因致病毒的毒性较低，不足以在培养基上生长，抑或有其它菌种，有待进一步探索研究。从流行病学角度上分析，沿海地区从事海洋渔业工作者，尤其是经常接触海洋生物者，是其高发人群。海洋生物致伤是其发病的常见因素。
手部慢性低毒性感染，大多数患者早期在手的受伤部位出现无痛性肿胀，少部分病例可出现红、肿、热痛等急性炎症表现。病程表现为反复发作呈慢性过程。早期表现无明显特征性，一般经3周以上抗生素治疗效果不明显，晚期形成手部局限性迁延不愈的溃疡创面，表现多样性，可出现皮肤慢性溃疡、慢性增生性滑膜炎、反复发作的化脓性关节炎、受累肌腱坏死等。一般较少发生侵袭骨质及肢体大范围溃疡，以局限性向深部侵袭为主。全身性症状较为少见，鳞状上皮癌变亦较少见。其因可能与其病原菌呈低毒性有一定关系。临床上，早期确诊有一定困扰。把沿海地区海洋生物致伤手部患者，经长时间敏感抗生素治疗效果不明显，出现慢性局限性溃疡，全身表现较少，可作为手部低毒性感染的疑似病例，应作相关检查，以进一步诊断。
本组全部病例经长时间抗生素治疗，有部分病例经正规的抗结核治疗，疗效皆不明显。全部病例皆需手术干预。有作者提出最终治疗效果与患者时间长短呈负相关，病程越短，最终干预后越好；病程越长，关节及肌腱受累越严重［3］。在临床上，我们观察到，手部慢性低毒感染患者，经敏感抗生素治疗后，疗效不明显，向深部组织感染，将累及关节及肌腱坏死者，可尽早手术干预，避免组织受累时间过长而造成手功能丧失及致残。国外亦有学者提出手部分支杆菌感染的治疗，以局部创面的扩创家抗分支杆菌化疗为主的观点［4］，其治疗效果尚有待临床的观察。
【参考文献】
［1］ Harry A,Stephen H. Atipical hand infections［J］. Hand Clin,1998,14:613～634.
［2］ 李学渊，章伟文，谭理，等.手部慢性特殊感染病灶中分支杆菌的检测［J］.中华手外科杂志，2005，21（2）：109～111.
［3］ 李学渊，陈德松，章伟文.沿海地区手部低毒感染病例的临床分析［J］.中华手外科杂志，2002，18（3）：165～167.
［4］ Hurst LC, Anadio PC. Mycobacterium marinum infections of the hand［J］.J Hand Surg(Am),1987,12:428～432.
作者单位：海南省人民医院显微手外科，海南 海口 570311.