点击显示 收起
【关键词】 直肠肿瘤；诊治
结直肠癌是世界上最常见的恶性肿癌之一，居恶性肿瘤发病率的第3位［1］。西方文化生活方式和饮食习惯使中国结直肠癌的发病率呈逐年上升的趋势，且40岁以下年轻人占30%以上［2,3］，直肠癌根治术后总的5年生存率在60%左右，早期直肠癌术后的5年生存率为80%～90%［4］。因此早期诊断、早期治疗是提高5年生存率的关键。治疗上强调综合治疗即以外科手术为主，辅以化学治疗及放射治疗，仍然是当前直肠癌治疗的主要方法。
1 直肠癌的诊断
直肠癌的治疗效果与临床上早期的发现密切相关。对高危人群进行系统的筛查，早期发现直肠癌十分重要。
1.1 肛门指检、便潜血检查及可弯曲乙状结肠镜
据统计，大约有75%的直肠癌可以通过肛门指检发现肿瘤，应引起临床医生重视指检，否则忽略了肛门指检，可使一些病人就诊受到延误。有资料表明便潜血检查应用于直肠癌的筛查可早期发现直肠癌。可弯曲乙状结肠镜应用可以发现距肛门60cm的肠道病变，同时可取病检。对于普查所有的被检查者均经受结肠镜检查是不现实的。目前急需开发高精确度的无创的模拟结肠镜（Virtual Coloscopy）来适应大规模普查的需要［5］。
1.2 钡灌肠造影与纤维内镜
对直肠癌的诊断意义不大，用以排除结、直肠多发癌和息肉病。
1.3 CT和MRI检查
CT和MRI可显示直肠癌侵犯的深度以及区域淋巴结转移的部位、大小和数目，并可进一步对直肠癌周围淋巴结的性质与正常盆腔淋巴结进行比较，但CT和MRI诊断阳性淋巴结的敏感性和特异性并不令人满意。直肠腔内线圈的应用有助于诊断准确性的提高［6］。螺旋CT的优势在于可快速进行容积扫描和消除运动伪影，有利于肿瘤旁淋巴结和直肠系膜淋巴结的鉴别。多层面、多探头螺旋CT和三维重建技术的应用有望进一步提高检测的敏感性，但为避免低估病情，组织细胞学的检查仍然有必要［7］。
1.4 直肠腔内超声（EUS）
EUS可较精确地测定肿瘤浸润肠腔壁的深度，利用标准的灰阶扫描诊断肿瘤的TNM分期，有经验的检查者可达80%～90%的准确性；检测阳性淋巴结的准确性约70%～80%［8,9］。增强频率探头能够探测到直径小于5mm的淋巴结，但由于直肠周围大部分淋巴结直径较此更小，因此也只能检测到约40%的淋巴结；而且难以分辨淋巴结的良、恶性。彩色多普勒和脉冲多普勒具有能检出肿瘤内的血流信息，并进行频谱分析的优势，从而可以判定肿块的性质，应用它们来评价直肠周围直径7mm以上的淋巴结，准确率可提高到80%左右［9］。新出现的三维超声立体定向技术，可望进一步提高直肠癌术前分期的准确性［8］。
1.5 正电子发射体层摄影技术（PET）
PET可提供定量三维的图像研究人体特定的生理和生化过程，它较传统成像技术的优势在于其检测病变更多是依靠代谢变化而非形态学或结构上的改变，因此它并不依赖于淋巴结大小来判断是否转移，从而可更早、更准确地检测出转移性病灶，主要应用于复发性病灶的检测［10］。Falk等［11］对16例结直肠癌患者的研究结果表明，18氟-2去氧葡萄糖（FDG）PET扫描检测结直肠肿瘤的敏感性（90%）优于CT（60%），但其特异性只有66%，较CT（100%）差，预测的准确性PET和CT分别为83%、56%。
1.6 放射免疫显影技术（RII）
采用癌腔抗原（CEA）标记单克隆抗体免疫显像的方法检测恶性肿瘤，是近几年发展起来的新技术。联合使用CEA RII可提高隐性转移（临床上未发现复发或转移灶）的检出率［10］。Baulieu等［12］对比研究了CEA RII与螺旋CT对结直肠癌复发灶的诊断价值，结果发现后者的敏感性及特异性分别为100%和90%，CEA RII分别为53%和100%；但CEA RII对肝外转移灶的诊断价值则明显优于螺旋CT，敏感性及特异性分别达100%和82%，后者仅为33%和82%。
2 直肠癌的治疗
2.1 外科手术治疗
2.1.1 局部切除（LE）
传统局部切除（LE）在直肠癌手术仅仅局限于姑息治疗和对于高危病人的治疗。目前随着术前分期方法的不断完善，LE手术有不断扩大的趋势，其中包括对于某些选择性的T1-2期肿瘤的治愈性治疗。因此严格选择病例是手术成功的保证，这项技术包括息肉切除，手术方式有经肛门切除、经肛门内镜显微切除和经骶后入路的手术切除。
2.1.2 放射免疫导向手术的应用
放射免疫导向手术（RIGS）是通过带有核素的特异性抗肿瘤单克隆抗体，使其与肿瘤特异结合后，应用手持探测器发现肿瘤及其转移淋巴结的技术并将之切除的一种方法［13］。Avital等［14］报道19例复发的结直肠癌，通过RIGS发现了所有病人的肿瘤病灶，并有7例病人通过显像技术发现了临床上术前未发现的微小病灶，从而改变了原来的手术方案。
2.1.3 微创外科的应用
随着近年来科学技术的快速发展，腹腔镜在结直肠癌的手术治疗中也得到了广泛应用，其具有肠道功能恢复早、伤口疼痛轻，住院时间短、保护免疫功能等优点。适应证：①良性病变；②早期癌或限于肠壁内的结直肠癌；③部分进展期的结直肠癌；④体型不胖。
2.1.4 直肠癌根治手术
全直肠系膜切除术（TME）也称直肠周围系膜全切除术，是1982年英国学者Heald等首先提出，近年来广泛开展应用，经过应用TME对直肠中下段癌的治疗可以有效地降低局部复发率至3%～7%［15、17］。目前成为一种标准的直肠癌根治术被越来越多的临床医生所接受。TME主要适用于无远处转移的直肠中下段的T1-3期直肠癌，并且癌肿未侵出筋膜脏层。TME的手术原则：①直视下在骶前间隙中进行锐性分离；②保持盆筋膜脏层的完整无破损；③肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm。
近年来保留盆腔自主神经的直肠癌根治术已逐渐开展，可使许多病人的泌尿及生殖系统功能免受影响，改善病人术后的生活质量，多数学者认为本术式适应于男性，60岁以下的直肠癌病人。
2.2 直肠癌的辅助治疗
2.2.1 新的辅助化疗的应用
进展期直肠癌的治疗模式目前正向着以手术为主的综合治疗方向发展，直肠癌术前化疗是综合治疗策略的新发展，主要通过介入化疗和配合术前放疗使肿块缩小，减轻周围组织粘连，提高中、低位直肠癌保肛手术的成功率。目前对于新辅助化疗还没有统一方案，5-Fu/LV或卡培他滨、草酸铂、伊立替康等均为结直肠癌有效的药物，这些药物的不同组合能提高术前治疗的有效性，进一步消除微转移灶，从而提高总体生存率。
2.2.2 围手术期的放射治疗
①术前放疗 可使瘤体缩小、细胞变性、纤维组织增生、癌周浸润消失、血管管腔缩小、纤维化闭塞，降低癌细胞活力。瑞典直肠癌协作组1 168例病人术前接受放射治疗，每周25Gy，结果明显降低局部复发率，10%病人的总生存期得到延长［18］。② 术后放疗 主要用于已做过根治手术的T3、T4期直肠癌、病理证实淋巴结转移的病人、术后存有残留病灶或复发的病人。可减少盆腔复发的作用。文献报道对进展期直肠癌在手术后随机分组研究，放疗组接受每4周40Gy，与单纯手术组比较，局部复发率明显减少［18］。
2.2.3 新的化疗药物
氟脲嘧啶（5-Fu）的生物修饰剂一醛氢叶酸（LV）的应用。美国FDA批准应用两种方案：高剂量LV+5-Fu（LV：200mg/m2，5-Fu：425mg/m2，连续1～5d）与低剂量LV+5-Fu（LV：200mg/m2，5-Fu：370mg/m2，连续1～5d），两种方案化疗的效果相同，生存率相同。
其它还包括干扰素（INF-a）、三甲氧蝶呤（trimetrexate）等。近年来用于大肠癌化疗的新药开发、新方案设计成为研究重点，其中Camptothecin，CPT-11（开扑拓）、Capecitabine,Xeloda（希罗达），OXaliplatin、L-OHP(奥沙利铂)及raltitraxed引起临床上的广泛关注。CPT-11是特异性DNA拓扑异构酶抑制剂，通过与拓扑异构酶和DNA形成的复合体稳定结合，特异性抑制DNA重连步骤，引起DNA单链断裂，使DNA产生不可逆损伤。Oxaliplatin是第三代铂类抗癌药，其化学结构与顺铂不同，可引起链内和链间DNA交叉连结，抑制DNA作用更强。Xeloda是一个新型口服氟嘧啶甲氨酸盐，是5-Fu的前体药物，副反应明显小于5-Fu、LV。
2.2.4 热疗联合放疗、化疗
术前热疗+放疗+化疗三联方案（HRC）是直肠癌综合治疗的一个方向，研究表明，加温治疗（即热疗）可进一步提高放射和化疗药物的细胞毒性作用，可进一步提高远期疗效，改善直肠癌的预后。
【参考文献】
［1］ParKin DM. Global cancer statistics in the year 2000［J］.Lancet oncol,2001:533～543.
［2］YouW,Jin F,Gridley G,et al. Trends in Colorectal Cancer rate,in urban shanghai.1972-1996,in relation to dietary changes［J］.Ann Epidemiol,2000,10:469.
［3］Zhang YL,Zhang ZS,WuBP,et al,Early diagnosis for colorectal Cancer in China［J］.World J Gastroenterol,2002,8:21～25.
［4］吴在德，吴肇汉.外科学［M］. 第6版，北京：人民卫生出版社，2004，515.
［5］Boland CR,Savides T.The Changing scope of colorectal cancer［J］.Wes J Med,2001,175(6):367.
［6］Baulieu F,Bourlier.P,Scotto B,et al.The Value of Immunoscintig-raphy in the detectin of recurrent colorectal cancer［J］.Nucl Med Commun,2001,22:1295～1304.
［7］Falk PM,Gupta NC,Thorson AG,et al.Positron.emission tomography for preoperative staging of colorectal carcinoma［J］.Dis Colon Rectum,1994,37:153～156
［8］Hunerbein M.Endorectal ultrasound in rectal cancer［J］. Colorectal. Dis,2003,5:402～405.
［9］Gualdi G F,Casciani E,Guadalaxara A,et al.Local staging of rectal cancer with transrectal ultrasound and endorectal magnetic resonance imaging:Comparison with histologic. findings［J］.Dis Colon Rectum,2000,43:338～345.
［10］Willkomm P,Bender H,Bomgard M,et al.FDG PET and immunoscin -tigraphy with 99m Tc-labeled antibody fragments for detection of the recurrence of colorectal Carcinoma［J］.J Nucl Med,2000,41:1657～1663.
［11］Falk PM,Gupta NC,Thorson AG,et al. Position emission tomography for preoperatve staging of Colorectal Carcinoma［J］.Dis Colon Rectum,1994,37:153～156.
［12］Bauleu F,Bourlier P,scotto B,et al. The value of Immunoscinti-graphy in the detection of recurrent Colorectal cancer［J］.Nucl Med commun,2001,22:1295～1304.
［13］Haddad R,Avital S,Troitsa A,et al. Benefits of radioimmunoguided surgery for pelvic recurrence［J］.Eur J Surg oncol,2001,27(3):298.
［14］Avital S,Haddad R,Troitsa A,et al.Radioimmunoguided surgery for recurrent colorectal Cancer manifested by isolated CEA elevation［J］.Cancer,2000,89(8):1692.
［15］Enker WE,Thaler HT,Cranor ML,et al.Total mesorectal excision is the operative treatment of carcinoma of the rectum［J］.J Am Coll surg,1995,181(4):335.
［16］Arenas RB,Fichern A,Mhoon D,et al. Total mesententeric excision in the surgical treatmene of rectal cancer:a prospective study［J］.Arch surg,1998,133(6):608.
［17］Lopez-Kostner F,Lavety IC,Hool GR,et al. Total mesorectal excision is not necessary for Cancers of the upper rectum［J］.surgery,1998,124(4):612.
［18］Steele RJC,Montefiore S. Adjuvant radiotherapy for rectal cancer［J］.Br J surg,1999,86:1233.
作者单位：海口市人民医院,海南 海口 570208.