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【摘要】 目的 探讨大肠癌并急性肠梗阻的诊治。 方法 回顾性分析了18例大肠癌并发急性肠梗阻患者的住院资料。 结果 12例行结肠癌根治切除一期吻合，2例行根治切除一期吻合近段结肠造口，2例行姑息切除一期吻合，1例行单纯造口术， 1例发生吻合口漏经保守治疗痊愈。 结论 大肠癌并发急性肠梗阻，加强围手术期处理后，应争取行一期手术治疗
【关键词】 大肠癌；急性肠梗阻
大肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，结肠癌致结肠梗阻的发生率约7%～29%，成人梗阻中约20%～55%由结肠癌引起，老年人急性肠梗阻则更多由结肠癌所致［1］。2002年7月～2007年7月琼海市中医院收治大肠癌并肠梗阻病例18例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男12例，女6例，年龄45～85岁， 45～60岁7例，60～70岁6例，＞70岁以上5例。伴随疾病者12例，其中高血压10例，冠心病2例，糖尿病6例，慢性支气管炎肺气肿4例。并发肝转移者3例，其中单一转移灶1例，多发灶2例；并发肠穿孔2例。肿瘤位于升结肠者5例，肝区2例，横结肠者4例，脾区3例，乙状结肠者2例，直肠2例。
1．2 临床表现
急性腹部胀、痛、闭、呕症状。近期间歇性腹痛和腹胀，排便习惯改变和大便带血或便血史，不明原因的消瘦、乏力、低热、腹部肿块、食欲减退、恶心、呕吐、进行性体重减轻等。
1.3 方法
本组全部行手术治疗，其中肿瘤根治切除一期吻合者12例，肿瘤根治切除一期吻合横结肠造口者3例， 2例行姑息切除一期吻合，1例行单纯造口术。
2 结果
本组发生1例吻合口漏，经保守治疗痊愈。无围手术期死亡病例。
3 讨论
3.1 在肠梗阻的诊断分型中，首先区分单纯性或绞窄性，其次明确病因，但在实际临床工作中，尽管有许多来帮助判断肠梗阻是否绞窄，如血肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、血磷、ALP、CPK及其同工酶、血清TNF-α、IL-6、超声、CT、腹部平片，但敏感性及特异性均不高，不能实时反映病情变化，且不易在基层推广；致绞窄性肠梗阻的误诊率和病死率仍较高。因此，通过24～72h非手术治疗无效时即使病情未加重，也应剖腹探查。同时整体把握患者全身情况及腹部体征、多次反复仔细全面地进行体格检查，严密观察患者全身情况、腹部症状及体征变化，进行腹部X线检查等动态观察全面综合，将对于及时发现患者病情变化，准确掌握肠管有无绞窄是非常有帮助的。肿瘤性肠梗阻的临床表现有一定特点，与良性机械性肠梗阻相比，肿瘤引起的肠梗阻很少发生肠绞窄（＜5%）。本组资料显示，肿瘤性肠梗阻与粘连性肠梗阻相比其发病年龄较大，呕吐、严重脱水、肛门停止排气、排便等发生率低，但便血或腹部包块、消瘦、贫血等临床表现常见。钡灌肠对结肠梗阻的诊断有重要价值。肠梗阻明显者诊断较容易，一般通过纤维结肠镜即可明确诊断。仔细询问病史，认真体检，必要的辅助检查是正确诊断的关键。所以对患者应常规给予肛门指诊和纤维结肠镜或CT检查。
3.2 围手术期的处理
（1）纠正水电解质和酸碱平衡、纠正严重的贫血、低蛋白血症，尽量使白蛋白＞30g/ml，血红蛋白＞100g/ml。（2）禁食和胃肠减压，以缓解梗阻和减轻肠道水肿，有利于吻合。（3）积极予肠外营养。（4）抗感染治疗，特别是梗阻明显者以及有慢性支气管炎、肺气肿等基础疾病者。（5）治疗其他疾病。短期内控制高血压，使其＜180/100mmHg；冠心病者术前给予扩张冠状动脉血管药，改善心血管状况，在严密的心电监护和充分的治疗下进行手术；合并糖尿病的患者尽量使空腹血糖控制在8.5mmol/L左右，术后恢复都较好。
3.3 手术时机和方式的选择
癌性结肠梗阻为机械闭袢肠梗阻，病情危重进展迅速，处理不及时易导致穿孔、腹膜炎［2］等。手术治疗是癌性肠梗阻唯一有效的治疗措施。即使急诊手术也要在术前做必要的检查和准备。首先，术前必须对患者的手术耐受情况有一个全面的了解，高血压和血糖必须控制在一定的范围。经过一段时间的禁食和胃肠减压，大部分梗阻的情况都能得到一定程度的缓解，这个时候手术，安全性大大提高［3］。本组17例梗阻得到缓解的病例实行了肿瘤切除一期吻合。1例肠穿孔患者为乙状结肠穿孔实施了肿瘤切除一期吻合横结肠造瘘手术，1例盲肠穿孔实施了一期吻合手术，这2例术后都没有发生吻合口漏。2例合并广泛肝转移的患者都实施了肠道肿瘤姑息切除，这符合肿瘤减负原则。1例单一肝转移的患者实施了转移灶的切除，术后恢复良好。有4例完全梗阻患者，经胃肠减压后，不能缓解，及时手术，由于近端肠壁极度水肿，故给予肿瘤切除造瘘，术后患者安全度过围手术期。笔者体会这种病例不能勉强，否则易发生吻合口漏。有2例直肠癌伴盆腔广泛转移给予横结肠造口术，解除了梗阻，以延长生存期。
急性肠梗阻起病急，变化快，是临床上常见的急腹症，拖延手术时机是造成肠梗阻致严重感染导致死亡的重要原因。因此，对于肠梗阻严重程度的判断以及肠梗阻手术时机的选择正确与否，将对肠梗阻病人的预后至关重要。肠梗阻的治疗方法是多样方法的综合，而对其病情进行反复仔细严密的观察仍然是不可缺少的重要组织部分。因此，早期诊断、严密的临床观察以及积极合理的综合治疗和加强围手术期的管理是降低病死率的关键所在。
【参考文献】
［1］陈国卫，刘玉村.肠梗阻的手术适应证［J］.实用外科杂志，2003，23(7)：398.
［2］万德杰，陈功，刘辉.结肠癌并发急性肠梗阻的外科治疗［J］.中华肿瘤杂志,2001，23:338～340.
［3］陈勇，邵德刚. 左半结肠肿瘤并急性肠梗阻的术式探讨［J］.中华临床医学杂志，2006，4(2)：103～105.
作者单位：琼海市中医院，海南 琼海 571400.