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【摘要】 目的 探讨急性重症胆管炎(ACST)治疗方法、措施、时机等，为临床有效治疗提供依据。方法 对自2000～2007年治疗的28例ACST病人的临床资料对比研究。其中以手术治疗20例，内科保守治疗8例。结果 手术组死亡2例，死亡率仅10%，保守组死亡2例，死亡率25%，差异有统计学意义(P<0.05)，随访保守组2年复发6例，其中1例转到上级医院治疗死亡。结论 在积极抗休克，纠正内平衡的同时，及时手术解除胆管梗阻，简洁合理的手术术式是抢救病人生命的关键。
【关键词】 急性重症胆管炎；治疗
急性重症胆管炎（ACST）是腹部外科常见的重症急腹症，是良性胆管疾病死亡的主要原因。具有起病急、变化快、病死率高的特点。现将2000～2007年治疗ACST病人28例，总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组28例，男12例，女16例，年龄22～80岁。28例病人均符合ACST的诊断标准。腹痛28例，不同程度黄疸28例，脉率＞120次/min 23例，WBC≥20×109/L 21例，B超检查皆示肝胆管内结石或胆道蛔虫。中毒性休克20例，有精神症状出现6例，既往有胆道手术病史4例，术前多器官功能不全者10例。就诊时间15～98h。
1.2 治疗方法
本组手术治疗20例（71.4%），其中行胆囊切除、胆总管切开取石及T管引流15例，胆总管切开取石，T管引流2例，胆总管十二指肠吻合2例，胆总管空肠Roux-en-y吻合1例，8例病人行保守治疗。主要采取纠正水电解质和酸碱平衡失调和抗休克治疗，防治多器官功能不全的发生、大剂量糖皮质激素的应用和积极的护肝治疗及肠胃减压。
2 结果
本组死亡4例，死亡率为14.2%，手术组死亡2例，死亡率为10%，保守组死亡2例，死亡率为25%，死亡原因主要为不可逆的中毒性休克及多器官功能衰竭。因此，本病的治疗关键是解除胆道梗阻及积极的抗休克治疗。本组手术病人术前休克得到纠正者1例死亡。
3 讨论
3.1 手术时机的选择
ACST病情的发展变化有时异常凶猛，病死率极高。早期的胆道手术减压是降低死亡率的关键。不必要的手术延误不仅会引起局部粘连水肿加重造成手术操作的困难，而且还可使病情发展到不可逆转的程度。尤其在市县一级医疗条件欠缺，尚未开展PTCD等胆道引流项目的医院。因此，适时的手术选择，对本病的治疗优显重要：（1）已确诊ACST病人，应明确地对病人说明手术治疗的必要性。保守治疗的病人，在严密的观察，持续高热、腹痛、病情无好转或有加重趋势，应在48h内施行手术。（2）已经出现休克的病人，亦应在积极抗休克的同时准备手术治疗；尤其在休克出现的早期，应该积极的手术治疗。因此ACST的病情与感染性休克的出现并重，胆道梗阻解除后，休克的纠正相对容易。如过分强调抗休克治疗后再进行手术，往往贻误手术时机。本手术组有5例是收缩压在80～50mmHg之间的情况进行手术的，无一例死亡。（3）既往胆道疾病经常发作，或有胆道手术病史病人，术前保守治疗可适当延长（48～72h）。这类病人代偿能力较强，经积极的保安治疗后病情多有好转，同时这类病人的局部病变较为复杂，能择期手术治疗是理想的选择。（4）老年人或合并有心肺等重要器官疾病的病人，应积极的早期手术治疗。不应担心病情复杂，过分强调术前准备及检查，丧失手术时机。这种病人耐授能力较差，病情变化后往往是不可逆的转归。
3.2 死亡原因
（1）手术时机的贻误。有时病人对手术有顾虑，或因一些人文的因素不愿意接受手术治疗而错失手术时机。另外有些病人病情好转后未能及时接受手术，导致病情再次恶化。再者就诊时间晚，有些病人来诊时已出现严重的休克和精神症状及多器官功能不全，丧失治疗的机会。本组4例死亡病人与上述各因素有关。（2）手术处理不当。ACST手术治疗应以解除梗阻，恢复胆道通畅为原则。如病情允许，尽可能取净结石，行理想的手术方案，避免复发。否则，应力求简单，过于理想化往往适得其反。（3）严重的并发症。如急性肝功能衰竭，急性胰腺炎，胆道出血、胆源性肝脓肿等。及时发现和有效的处理，直接影响到本病的预后。（4）年龄：老年人重要器官功能衰退，抗病及耐受能力差，并发症及死亡率明显增高。