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【摘要】 目的 研究依达拉奉预防急性脑梗塞溶栓后再灌注损伤的效果。 方法 急性脑梗塞患者65例，所有病例予尿激酶100～150万IU静脉溶栓，随机分为治疗组30例和对照组35例；对照组应用尼莫同、维生素E、C等常规药物，治疗组在此基础上在用尿激酶前后给予依达拉奉30mg加入0.9％NS 250ml静滴，2次/d，连用3d，观察神经功能缺损减轻后又加重的病例数。 结果 对照组有6例溶栓后出现再灌注损伤，发生率17.1%；治疗组有1例，发生率3.3%。 结论 依达拉奉能有效预防急性脑梗塞溶栓后再灌注损伤的出现。
【关键词】 急性脑梗塞 再灌注损伤
目前急性脑梗塞治疗上针对血管内血栓形成，给予静脉或动脉应用尿激酶溶解迅速溶解堵塞血管的血栓，使血管再通，恢复脑组织的供血，效果比较明显。但是恢复血流灌注后的有时会出现缺血再灌注损伤，脑组织损伤和功能障碍又再加重，这是急性脑梗塞治疗的又一个难题。临床上我们用依达拉奉预防急性脑梗塞溶栓后再灌注损伤，取得比较好的效果，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 选择符合下列条件的病例：① 年龄18～75岁。 ②发病在6h以内。 ③脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 7～22分）。④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。⑤患者或家属签署知情同意书。 排除病例:①既往有颅内出血，近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。②近3个 月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。④体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。⑤已口服抗凝药，且 INR>1.5；48h内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。⑥血小板计数<100 000/mm3，血糖<2.7mmol/L。⑦血收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg 。⑧妊娠。入选病例中完全前循环梗死16例，部分前循环梗死40例，后循环梗死9例。组间年龄、性别、用药前神经功能缺损程度评分、梗塞部位无显著性差异。
1.2 方法 所有入选病例给予尿激酶100～150万IU+生理盐水100ml，持续静滴30min，对照组同时应用尼莫同、维生素E、C等常规药物；治疗组在此基础上，在应用尿激酶前后给予依达拉奉30mg加入0.9％NS 250ml静滴，2次/d，连用3d。观察神经功能缺损减轻变化情况，神经功能缺损减轻后短期内又加重者，考虑出现再灌注损伤。在治疗前后查凝血4项及血小板计数、生化常规。
1.3 统计学处理 评分数据以均数±标准差（x±s）表示，应用t检验，再灌注损伤发生率以(%)表示，用χ2检验。
2 结果
2.1 疗效评定 以1995年全国第四届脑血管学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》进行评分。
2.2 对照组有6例溶栓后出现再灌注损伤，发生率17.1%，临床神经功能缺损评分溶栓后(5.5±1.2)分渐升至(21±1.8)分；治疗组出现再灌注损伤有1例，发生率3.3%，临床神经功能缺损评分溶栓后5分渐升至12分；两组比较，发生率有显著性差异（P＜0.05）。
3 讨论
急性脑梗塞是危害人类生命与健康的常见病和多发病，具有患病率高、致残率高、复发率高的特点。在我国，急性脑梗塞每年发病人数约150多万，随着我国社会人口老龄化的加剧，患病率越来越高。幸存者中约2/3人留有不同程度的后遗症，严重者生活不能自理，甚至丧失生活和工作能力。给患者造成了身体上巨大的痛苦和精神上的折磨，同时也给家庭及社会造成了极大的负担与压力。是目前公共卫生领域最受关注的健康问题之一。
从脑梗塞的病因上看，80%～90%脑梗塞的根本原因是脑动脉血管壁病变的基础上，管腔变狭窄，形成血管腔内血栓，堵塞血管。目前治疗上针对这一点——静脉或动脉应用尿激酶溶解血栓，迅速溶解堵塞血管的血栓，使栓塞的血管再通，及时恢复脑组织的供血，临床效果明显，是急性脑梗塞治疗很有效方法。然而近年来发现血流恢复在某些情况下能导致进一步的组织损伤和功能障碍，这种恢复血流灌注后的有害情况称为缺血再灌注损伤，使临床症状又再加重，这是急性脑梗塞治疗的又一个难题。
目前认为再灌注损伤的机理与下列因素有关：自由基的作用，缺血再灌注时，灌注氧突然增加，产生大量氧自由基、损伤细胞膜及蛋白质，最后造成细胞坏死；细胞内Ca2+超载，使血管收缩、进一步加重脑缺血缺氧，同时引起细胞代谢、结构与功能多方面的异常改变，从而导致细胞死亡；其它原因有兴奋性氨基酸、氧化亚氮，炎症反应导致的微血管功能紊乱、细胞凋亡等因素引进脑缺血再灌注损伤。而其中氧自由基是缺血再灌注损伤的主要因素。
针对再灌注损伤的机理，为了防治溶栓后发生再灌注损伤，我们在应用尿激酶前后用依达拉奉静滴，效果比仅用钙拮抗剂尼莫同、维生素E、C等好。尿激酶联合依达拉奉组再灌注损伤发生率3.3%，仅用尿激酶溶栓及其实脑保护药物组再灌注损伤发生率17.1%；两组比较，差异明显。赵连东等研究发现依达拉奉可降低羟自由基水平,对脑缺血再灌注损伤有保护作用［1］。日本学者在颈动脉内膜剥离术后应用依达拉奉防止术后脑过度灌注综合症也取得较好的效果［2］。因为依达拉奉是一种新型强效自由基清除剂，具有清除自由基和抑制脂质过氧化的作用，可以抑制脑细胞（血管内皮细胞、神经细胞）的过氧化作用，及延迟神经细胞死亡，并且可以减轻脑缺血和脑缺血引起的脑水肿及组织损伤，保护脑细胞。
迅速溶栓复流是脑梗塞急性期治疗成功的基础，而确实的脑保护，对抗脑缺血及再灌注损伤，是治疗成功的基本保证。
【参考文献】
［1］ 赵连东,晋光荣,徐汉荣,等.依达拉奉对脑缺血再灌注大鼠脑组织及血清超氧化物歧化酶、一氧化氮、丙二醛水平的影响［J］.临床神经病学杂志，2006,19(1):60～62.
［2］ Kuniaki Ogasawara,M.D;Takashi INOUE, M.D; Masakazu Kobayashi,M.D,et al. Preteatment with the Free Radical Scavenger Edaravone C erebral Hyperperfusion after Carotid Endarterectomy［J］. Neurosurgery, 2004,55:1060～1067.
作者单位：清远市人民医院神经内科,广东 清远 513100.