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脑梗塞是围术期严重而并不多见的并发症，但随着人们生活水平的提高，已进入老龄化社会的今天，脑梗塞在围术期的发生率有可能增加，脑梗塞的高危因素包括老年、肥胖、高血压、高血脂等，现将我院在过去两年中发生的3例报道如下。
例1 男，49岁，体重80kg，因进行性吞咽困难、消瘦、体重下降15kg入院，胃镜检查示“贲门恶性肿瘤累及胃体高位”。术前BP135／75mmHg、ECG示HR53次／分、完全性右束支传导阻滞，余各项指标均正常。
患者在全麻下行“经胸贲门癌切除术”，麻醉诱导用安定、硫喷妥钠、琥珀胆碱，气管插管后麻醉维持用芬太尼、潘库溴铵，术中生命体征平稳，血压波动小，收缩压维持在110～130mmHg，舒张压维持在70～80mmHg，术毕患者神志清醒，肢体活动良好，肌张力充分恢复，拔除气管导管后安返病房。次日晨患者诉左侧手臂发麻，4小时后发现患者口角歪斜，发音含糊不清，左侧肢体运动障碍，即刻查脑部CT示右基底梗塞，临床上考虑为癌栓。
例2 男，75岁，体重58kg，无痛性肉眼血尿1月，诊断为“膀胱多发性肿瘤，前列腺增生”。患者有高血压病史3年，不规则服药，15年前曾有“脑溢血”史，现未见明显后遗症。术前ECG示HR68次／分、Ⅰ度房室传导阻滞，余各项检查均正常。
患者在连硬外麻醉下行膀胱部分切除术，硬膜外穿刺由L1～2间隙进针，向头侧置管，经过顺利，试验剂量为2％利多卡因4ml，初量为2％利多卡因4ml和0.3％丁卡因7ml，分3次注入。硬膜外阻滞初量后血压波动明显，由基础时的140／90mmHg下降至90／57mmHg，静注麻黄碱15mg后血压维持在110／67mmHg，初量半小时后血压又下降至63／39mmHg，即刻静注麻黄碱15mg，5分钟后血压上升不明显又静注麻黄碱15mg，以后血压基本平稳，维持在120／65mmHg。手术经过顺利，术中ECG、SpO２监测无异常，麻醉2小时45分钟后患者烦躁不安，神志清楚，应答自如。麻醉3小时15分钟手术结束，即发现患者神志不清，口角歪斜，右侧肢体不能活动，即查CT示左颞顶脑沟较对侧狭窄，符合早期梗塞，左顶枕叶有高密度影，可能系占位，临床上考虑癌栓或血栓。
例3 男，68岁，体重69kg，因持续、渐进性声嘶2年，加重伴呼吸不畅1月余，纤维喉镜示：“左侧声带表面粘膜粗糙、增生，左侧声带固定，声门裂4～5mm”。患者术前有高血压史10多年，不规则内科治疗，血压最高达220／120mmHg，时有心悸、胸闷，术前各项检查正常。
患者在全麻下行喉癌切除术，气管切开后，安定、异丙酚、芬太尼、潘库溴铵维持麻醉，手术经过顺利，术中SpO２、ECG监测无特殊，术毕待患者清醒、肌张力恢复，更换气管导管后安返病房，术后45分钟患者诉胸闷，即刻ECG示窦速，HR115次／分，Ⅰ度房室传导阻滞，亚急性前壁心梗，ST-T改变。次日转入心内科治疗，患者神志清晰，下午3时出现右侧肢体软瘫，左侧鼻唇沟消失，临床诊断“脑梗塞”，因患者系心梗急性期不宜搬动，故未作CT检查证实。
讨论
围术期发生脑梗塞最常见的原因是血栓，癌肿患者也可能系肿瘤碎块脱落形成癌栓。血栓形成有三个条件：第一，血管内膜损伤；血管内皮细胞受损，激活血液中第Ⅶ因子，从而触发一系列连锁反应，形成不溶解的稳定的纤维蛋白。第二，血液缓慢，漩涡状的血液可损伤血管内膜。第三，血液的凝固性增强，最常见于有广泛转移的晚期恶性肿瘤、大面积烧伤、严重创伤患者。此外，老年人的血小板粘集性增强，内皮细胞的前列腺环素生成减少而纤维蛋白溶酶系统活性减弱，随着年龄的老化，血管内膜粗糙、凹凸不平，故老年人易形成血栓［1］。高血压、动脉硬化的患者，其脑动脉管壁硬化，内膜粗糙，管腔狭窄，也易形成血栓［1］。例2、例3患者年龄均大于65岁，都患有高血压病多年，术中血压的波动、手术牵拉、应激反应等刺激可能促使血栓形成或使已形成的血栓脱落，围术期应注意降低患者的血粘度，术中适当扩容既可保持脑内一定的灌注压又能稀释血液，降低血粘度。
例1、例2均为晚期肿瘤患者，其血液的粘滞度增加，在切除肿瘤时，手术对瘤体的挤压、牵拉，可使血管内血栓脱落形成栓子，也可使疏松的瘤体断裂，细小的瘤细胞和瘤组织可进入血流形成癌栓，故不能排除癌栓。另外，麻醉期间要注意保持一定深度的麻醉和维护颈部体位，避免颈部过伸及压迫颈部血管而影响脑部血供和血管内损伤，曾有人报道麻醉医师提起患者下颌托面罩时，因药量不足患者挣扎致颈部过伸发生脑梗塞，也有人发现因手术需要改变体位后，患者头、颈没有随着躯干一块儿转动，过度牵拉颈部软组织而致脑梗塞［2］。
患者在围术期出现神志不清或神志清楚的患者伴有发音含糊不清、肢体肌力改变、口角歪斜、鼻唇沟变浅等定位体征，在排除麻醉、手术引起的并发症外均提示患者有可能发生脑梗塞，必要时应考虑作CT检查。
参考文献
1，李家增，贺石林，王鸿利.血栓病学.北京：科学出版社，1998．5-16；156-158；167-171.
2，Nosan DK，Gomez CR，Maves MD．Perioperati ve stroke in patients undergoing head an d neck surgery．Annals of Otology Rhinolo gy Laryngology，1993，102∶717-23．