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【摘要】 目的 评价强力阿莫仙治疗耐多药肺结核的情况。 方法 采用中华医学会结核病分会耐多药肺结核诊断标准［1］。随机分组，69例耐多药肺结核病用强力阿莫仙治疗，为治疗组；66例耐多药肺结核采用常规抗痨药，为对照组。 结果 治疗2个月末痰菌阴转两组差异具有非常显著性（P<0.01)。3个月末、6个月和12个月末痰涂阴转差异均无显著性。3个月末胸部 X线检查差异有显著性（P<0.05)，6个月末和12个月末其差异分别有非常显著性（P<0.01)。初始耐药率为52.2%，而获得性耐药率为47.8%。69例病例中，60例是暂住户口居民，9例为常住户口居民。 结论 强力阿莫仙对治疗肺结核治疗有效。在初结核病例中，治疗6个月末X线检查病灶吸收低于90%，或病灶边缘仍模糊，应考虑是初始耐多药病例。建议药敏试验列为肺结核综合治疗前的常规项目。
【关键词】 结核 肺 强力阿莫仙 耐多药-TB 药物疗法
深圳市宝安区从1993年开始开展世界银行贷款宝安区结核病控制项目，到2007年共15年，15年间实行了结核病归口管治，实施胃Dots策略，治愈率达97%以上，复治病人明显下降，获得性耐药性明显减少，但初始耐药性比较数相对增加。2000年初全国结核病学抽样调查报告认为［2］，初始耐药率为18.7%，初治耐药病人中至少同时耐HR者占40.8%，是对目前初治菌阳性病人以H和R为主的四联化疗方案的治疗效果可能是一个重要影响因素。深圳市宝安区结核分支杆菌产生耐药的新情况是初始耐药多药比获得性耐药结核病多。根据药敏试验结果，采用强力阿莫仙等药治疗，疗效好，现将治疗情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例来源 2001年4月后本院门诊通过痰培养和药敏试验发现的病例。
1.2 痰培养方法 采用液体培养基进行痰结核分支杆菌培养，同时用罗氏培养基进行对照培养［3］，并进行菌株鉴定，分离出2株非结核性分支杆菌感染。鉴定为结核分支杆菌，用强力阿莫仙、异烟肼、利福平等十多种抗痨药进行药敏试验。
1.3 诊断标准 采用中华医学结核病分会的诊断标准。
1.4 治疗方法
1.4.1 治疗组 所有病例均采用珠海市生产的强力阿莫仙进行治疗，每次0.375g，每日3次；加用百生肼，每次0.4～0.5g，每日2次，吡嗪酰胺，每次1.5g，每日1次，及其它敏感的药共4～5种联用，强化治疗3个月，痰菌阴转后，停用吡嗪酰胺，选用强力阿莫仙等4种敏感的抗痨药巩固治疗。
1.4.2 对照组 采用常规治疗方案给药，即用链霉素0.75g肌注；利福平0.6g，异烟肼0.6g，吡嗪酰胺1.5～2.0g，双日用药1次，强化3个月痰菌阴转时停用吡嗪酰胺，继续用利福平、异烟肼、乙胺丁醇巩固治疗。
1.5 统计学分析 两组痰涂进行治疗后对比，采用χ2校正公式进行检验。同时采用X线照片进行病灶吸收率对比，采用χ2检验，进行显著差异性分析。
2 结果
2.1 一般资料 治疗组69例，男45例，女24例，20～29岁45例，30～59岁21例，60岁以上3例；常住户口9例，暂住户口60例；在暂住户口病例中，其中18例属广东户籍。69例病例中，初始耐药为36例，获得性耐药为33例；在33例获得性耐药病例中，其中18例是不规则治疗产生的。66例对照组病例全部是初始耐药性病例。两组均是含异烟肼和利福平两种药或是含异烟肼和利福平两种药以上的耐多药病例。
2.2 痰菌阴转情况 治疗2个月末痰涂阴转比较中，两组之间差异具有非常显著性（χ2=7.00，P＜0.01）。在治疗3、6、12月末时，两组间的痰涂阴转差异无非常显著性（3个月末χ2=2.17，P＞0.1；6个月末χ2=2.92，P＞0.05；12个月末χ2=1.67，P＞0.1），见表1。
表1 两组痰涂阴转比较（略）
2.3 痰培阴转情况 在治疗组的69例病例中，治疗2个月末痰培阴转57例，3个月末痰培阴转60例，治疗12个月末痰培阴转仍为60例，痰培阴转率分别为82.6%、87.4%和87.4%。
2.4 Ｘ线检查病灶吸收情况 经过规则治疗，治疗3个月末Ｘ线检查病灶吸收大于45%的病例中，治疗组为39例，对照组为15例，两组间比较差异有统计学意义（χ2=4.04，P＜0.05）。治疗6个月末Ｘ线检查病灶吸收大于90%的病例中，在治疗组为63例，对照组为15例，两组间比较差异有统计学意义（χ2=18.96，P＜0.005）。在治疗12个月末Ｘ线检查病灶吸收大于95%的病例中，治疗组为54例，对照组为12例，两组间比较差异有统计学意义（χ2 =13.93，P＜0.005）。见表2。
表2 两组X线检查病灶吸收比较（略）
3 讨论
强力阿莫仙是商品名，通用名是阿莫西林/克拉维酸钾。本药对耐多药结核病治疗有效，没有发现对肝有损害，为耐多药结核病病例，尤其是对抗痨药引起的肝损害的病例多了一种用药选择。
在69例治疗组的耐多药病例中，初始耐多药的病例为36例，占52.2%。初始耐多药病例数超过了获得性耐多药病例数。对照组的66例耐多药病例是初始耐多药病例。这是结核病控制工作中出现的新问题。为了保证疗效，所有肺结核病例应在治疗前进行痰菌培养，痰培阳性病例应作药物敏感试验，即使耐一种药物，也要避免使用该药，而且要延长疗程，避免产生新的耐药病例。
结核病例过程中，X线检查在治疗6个月病灶吸收低于90%时，应考虑有耐多药的情况，应改用耐多药治疗方案，应再进行痰菌培养和药敏试验。
在治疗组的69例耐多药病例中,常住人员有9例，流动人员60例（87.0%），流动人员耐多药结核病是开放城市耐多药结核病防治的主要对象［3］，减少流动人员的耐多药结核病例，有利于控制传染源，减少结核病传播。
治疗2个月末痰涂阴转比较中，两组差异具有非常显著性。2个月末阴转的病例，应考虑有耐药性，除延长疗程外，还要调整治疗方案，可考虑用复治涂阳方案，更重要是根据药敏试验调整用药。治疗2个月末痰涂未阴转，同时3个月末病灶吸收未达45%，可能是耐多药结核病病例，应用WHO推荐方案，强化期用AMK（或CPM）+TH+PZA＋OFLX，巩固期用TH＋OFLX，最好根据药敏试验结果用药，强化期至少3个月，巩固期至少18个月。在治疗过程中很难培养出结核分支杆菌，最好是治疗前进行痰菌培养和药物敏感试验。
【参考文献】
［1］ 中华医学会结核病分会. 肺结核诊断和治疗指南［J］. 中华结核和呼吸杂志, 2001,24（2）：70～74.
［2］ 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组, 全国结核病流行病学抽样调查办公室. 2000年全国结核病流行病学抽样调查报告［J］. 中华防痨杂志，2002,24（2）：100～102.
［3］ 黄德强，邱贵莲.深圳市宝安区880例子结核病分析［J］.疾病监测，1996,11（4）：130～131.
作者单位：深圳市宝安区慢性病防治院,广东 深圳 518133.