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【摘要】 目的 探讨急性梗阻性左半结肠癌采用一期切除单层吻合技术的可行性。 方法 对我科近8年来收治的63例急性梗阻性左半结肠癌患者，采用术中结肠灌洗、一期切除、单层间断内翻缝合吻合术。 结果 63例患者均顺利完成左半结肠切除手术，且均未行预防性回肠或结肠造口。术后发生切口感染5例(7.9 %)，肺部感染3例(4.8 %)，吻合口瘘2例（3.2%），经腹腔引流管引流、营养支持治愈，无吻合口狭窄及手术死亡。 结论 对于左半结肠癌合并急性梗阻患者，一期行左半结肠切除，采用单层吻合，不仅可以避免二期手术给患者带来的诸多痛苦，而且是安全可行的。
【关键词】 左半结肠癌 肠梗阻 一期吻合术
左半结肠肿瘤合并急性肠梗阻多为闭襻性，肠管积粪多、压力高、内含有大量细菌，且多数患者体弱、高龄、部分合并心、脑血管等疾病。故合理选择手术方法，直接关系到预后。我院1999年9月～2007年12月共收治左半结肠癌合并肠梗阻患者共92例，占同期我院收治大肠癌总数的6.7%，其中63例行单层吻合一期左半结肠切除术，均取得良好的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组63例，均经手术及病理学检查确诊，其中男43例，女20例，男女之比为2.2∶1；年龄最小29岁，最大77岁，中位年龄59岁。癌肿位于横结肠左侧7例，结肠脾曲5例，降结肠35例，乙状结肠16。出现梗阻到就诊时间1～75 h，平均18.6h。病理类型以腺癌为多（85.7％），其他为粘液腺癌及未分化癌。
1.2 方法 经积极充分的术前准备后，及时行剖腹探查，大部分选用正中或旁正中切口，以便游离肝曲或脾曲。切开腹壁后采用无瘤技术保护切口，先探察肝、胰周、腹主动脉旁及盆腔等有无转移。明确梗阻肠段后，用纱布垫隔开小肠，纱布条结扎肿瘤两端肠管，肠腔内注射 5-FU溶液后用纱布包裹肿瘤。操作要尽量轻柔，避免挤压肿瘤引起扩散。如患者体质较好，肠壁水肿不严重，肿瘤系可切除，无腹腔严重浸润及播散转移，则行肠切除单层肠吻合术。
2 结果
本组63例患者术后切口感染5例 (7.9%) ，肺部感染3例(4.8%)，吻合口漏2例(3.2%), 经腹腔引流管引流、营养支持治愈，无吻合口狭窄及围手术期死亡。住院时间11～45d(包括术后化疗)，近期治愈100%。
3 讨论
3.1 一期切除吻合的安全可行性 Dudley等［7,1］于1980年首先提出术中灌洗一期吻合术，指出该方法可有效防止吻合口瘘。近些年来，通过实践证明，一期切除吻合者，其手术死亡率及并发症发生率并不明显高于分期切除吻合者。有学者报道，分期手术者5年生存率仅为18%，而一期切除吻合者5年生存率为48%，明显高于分期手术者［8,2］。另外，Lee等［9］报道一组病例分期手术的5年生存率为29%，而肿瘤立即切除者的5年生存率可达38%。此外，分期手术患者要经受两次麻醉及手术的打击，且比一期切除者切除肿瘤的时间要晚2～6周甚至更长，这样不仅增加了肿瘤细胞在体内扩散机会，有些患者还可能失去根治性治疗的机会。
3.2 一期吻合注意事项 本组92例肠梗阻性左半结肠癌中，有8例因肿瘤与周围粘连固定，且有腹腔内广泛转移而行回肠、结肠或回肠、直肠捷径吻合术。21例因梗阻时间较长，近端肠襻扩张、水肿明显，若选择一期切除吻合，则肠瘘可能发生率，故切除肿瘤后加回肠末端预防性造口术或Hartmann’s术。其余病例均作了一期切除吻合术，术后平均住院14d，远较分期手术住院时间为短，患者恢复快，痛苦少，效果较好，且提高了手术的根治性，避免了再次手术。我们根据本组资料，认为行一期手术，首先要合理地选择有适应证的病人，包括：①患者全身情况尚可，能够耐受根治性手术；②梗阻时间短，肠管扩张、肿胀相对较轻，血供良好，近、远端肠管口径悬殊不大；③无休克及严重电解质紊乱，无严重伴发疾病及低蛋白血症。
总之，对于左半结肠癌致肠梗阻的处理应以急诊手术为首选，对适当病例进行规范的手术操作、妥善的综合治疗，一期切除、吻合是安全可靠的。然而，对有明显禁忌证的病例，则应具体情况具体分析，全面衡量，放弃作一期切除吻合，做到安全、有效，及时挽救患者的生命。
【参考文献】
［1］ Dudley HA, Racliffe AG, McGeehan D. Intraoperative irrigation of the colon to permit primary anastomosis［J］. BrJSurg,1980,67(2):80～81.
［2］ 孙念绪，马宏敏，詹新恩，等.急症结肠一期切除吻合61例临床分析［J］.中国肛肠病杂志，1995，15(2)：25.
［3］ Lee YM, Law WL，Chu KW,et al. Emergeny surgery for obstructing colorectal cancers：a comparison between right-sided and left-sided lesions［J］．Am Coll Surg,200l,192(6):719～725.
［4］ 张顺昌.梗阻性结肠癌一期切除、一层吻合68例分析［J］.蚌埠医学院学报, 2000,25(5):198～199.
作者单位：广东医学院附属湛江中心人民医院,广东 湛江 524000; 咸宁学院医学院, 湖北 咸宁 437100.