点击显示 收起
【摘要】 目的 分析广州恙虫病临床演变特点，提高临床医师对恙虫病的新认识，有助于降低误、漏诊率及病死率。 方法 将1984年8月～2007年12月广州医学院第二附属医院收治的广州地区恙虫病142例，按时间先后以2000年为界分两组进行回顾性分析比较。 结果 2000年后的恙虫病发病年龄高龄化、职业结构也有所变化，临床表现趋向多样化、复杂化，易出现多脏器损害，非典型病例多见，误诊率和死亡率有所增加。 结论 近十年来，恙虫病从流行病学、临床特征、甚至实验室检查方面发生了变化，趋向不典型，应引起临床医师的重视。
【关键词】 恙虫病 临床特点 误诊
恙虫病是由恙虫病东方体以恙螨幼虫为媒介所引起的一种急性自然疫源性传染病,可有多脏器损害，一般以持续高热、毒血症、焦痂、溃疡、皮疹和淋巴结肿大为主要临床特征［1］。国内于1948年首先在广东省广州市分离出恙虫病立克次体，并最早由广州报道恙虫病的流行，之后广西、海南、贵州、福建、浙江、云南、四川、湖南、台湾、安徽，新疆、西藏、江苏、山东、河北、江西等省、自治区均有流行的报道［2］，我国恙虫病在气候变暖的影响下有可能出现全国分布的趋势。近年来,广州恙虫病发病有增多趋势［3］,临床表现趋向多样化、复杂化，多脏器损害多见，极易造成误诊、漏诊而延误治疗，应引起临床医师的重视。现将我院自1984年8月～2007年12月收治的广州地区恙虫病142例,分析研究报告如下。
1 材料与方法
1.1 研究材料 我院收治的广州地区恙虫病病例142例，分两组：A组:1984年8月～1999年12月共60例，其中死亡1例；B组:2000年1月～2007年12月共82例，其中死亡9例。所有病例均符合《传染病学》拟定的恙虫病诊断标准［1］。
1.2 研究方法 将2000年前后两个阶段的两组病例，从流行病学、临床、实验室检查方面进行分析比较，研究其演变特征及其误诊等情况。误诊病例参照综合性误诊概念［4］及陈道纯的误诊定义［5］，并以医生接诊后3d仍未确定诊断的病例来判定。统计方法采用计数资料描述，应用χ2检验进行统计学分析。
2 结果
2.1 流行病学 平均年龄：A组38.2岁，其中以25～45岁年龄段为主（占76.7%）；B组55.1岁，其中以50岁以上年龄段为主（占79.4%）。男女比例：A组2.5：1，B组1：1.2。年均病例数：A组4.0，B组10.3，两组病例数均有逐年增多趋势。职业：A组60.5%为农民、环卫工人，B组79.8%为离退休或无业闲置人员。
2.2 临床特征 所有病例在发病前1～3wk均有野外活动或与草地接触史，所有病人均有发热、焦痂溃疡。A组病例出皮疹者36例（占60.0%），肝脾肿大30例（占50.0%）；B组有皮疹者10人（占12.2%）、肝脾肿大18例（占22.0%）。
2.3 实验室及其它辅助检查 A组外周血WBC多正常或偏低,升高者15例（占25.0%），血小板减少较少见，仅4例（占6.7 %），外斐氏试验阳性54例（90.0%），并发两个或以上脏器损害者22例（占36.7%）。B组病例外周血WBC升高的有48例（占58.5%）、血小板减少较多见，有29例（占35.4%），外斐氏试验阳性62例（75.6%），并发两个或以上脏器损害者61例（占74.4%）。多脏器损害可表现为转氨酶、乳酸脱氢酶、胆红素、α-羟丁酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶同工酶、肌酐等增高，心电图提示ST-T段改变、心肌受损；X线提示支气管、肺部炎症性改变或胸腔积液，个别还有中枢神经系统损害。其中多器官功能衰竭(MOSF)12例(占14.5%)。
2.4 治疗与转归 治疗主要采用氯霉素、强力霉素或美满霉素,大多数病例获治愈。A组死亡1例，病死率1.7%；B组死亡9例，病死率11.0%。
2.5 误诊情况 两组误诊率分别是Ａ组40.0％(24/60)、Ｂ组61.0％(50/82)，误诊病例从本院收治至临床诊断为恙虫病的时间为4～14d，平均9d。有37例误为呼吸道感染，14例误为消化道疾病，7例误为泌尿系统疾病，5例误为心血管疾病，误为流行性出血热、伤寒、登革热、败血症、淋巴瘤、疖肿等其他疾病的有11例。
3 讨论
发病年龄在2000年前的A组较年轻，患者以青、壮年且从事野外或露天作业者为主，2000年后的病例以离退休或闲置的高龄患者多见，均有户外、公园的草地活动史；临床表现方面，A组以传统的特征性表现为主，而B组皮疹、肝脾大均较A组少见（P<0.01），临床表现呈多样化，起病或以支气管炎、肺部感染，或以肝损害、肾损害、心肌损害为主；多器官损害在B组较A组多见（P<0.01），在病程第2wk左右，若仍无使用恙虫病特效药物者，尤其是有肺功能损害者，往往病情易急剧恶化，促使发生严重的多器官衰竭，特别是高龄患者。B组较A组的外周血WBC升高多见、血小板减少也较多见（P<0.01）。B组较A组的误诊率高（P<0.05）。总之，近年来临床所见的广州恙虫病与既往比较，发病率升高,发病年龄倾向于高龄化，临床表现趋向多样化、复杂化，多脏器损害常见，误诊率、病死率也随之增加。分析其原因这与广州的经济、生活水平提高后，休闲的老人们喜欢外出群集公园或户外锻炼活动使感染机会增加有关，而且高龄患者基础病、夹杂症（如高血压、冠心病、慢性阻塞性肺气肿、慢性肝炎、脑动脉硬化等）较年轻人多，免疫力低下，代偿力差，染病后可出现多样化的临床表现和多器官的损害并易掩盖原发病，加之现代医学发展促使各大医院分科越来越细，当患者以某主要表现就诊其相关专科时，由于各专科医生对本病的演变认识不足，易受定向思维局限性的影响，极易造成误诊、漏诊而延误特效抗病原药物治疗。尽管广州恙虫病的临床表现发生了演变，但大多数仍具有发热、焦痂溃疡、外斐氏试验阳性的特点。为了减少恙虫病的误、漏诊及病死率，临床医师应提高对目前恙虫病特点及其演变的新认识，工作中要详细询问流行病学资料，不能忽视细致认真的体格检查（应积极寻找发现焦痂或溃疡），不要过分依赖辅助检查结果，要培养临床动态观察、全面综合分析的能力，对发热不明、多器官损害、用高级抗生素无效的患者要警惕恙虫病的可能，及时修正诊治方案，则可以更好的避免误诊、漏诊，降低病死率。
【参考文献】
［1］ 彭文伟.恙虫病. 传染病学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004，118～121.
［2］ 吴光华，姜志宽.恙虫病的预防与控制［J］.国际医学寄生虫病杂志，2007，34（4）：169～172.
［3］ 黄勇，江有海.我国恙虫病的流行现状［J］. 中国热带医学，2003，3（1）：62～63．
［4］ 张经建.我国误诊学研究的现状与进展［J］.中国误诊学杂志，2001，1（1）：1～7.
［5］ 陈道纯.从误诊定义论误诊标准的制定［J］.中国误诊学杂志，2002，2（6）：801～803.
作者单位：广州医学院第二附属医院感染病科，广东 广州 510260； 广州医学院附属荔湾医院感染病科,广东 广州 510130.