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【摘要】 目的 探讨消化内镜下切除食管粘膜下肿瘤的方法，并依据临床病理及免疫组织化学表型确定其诊断。 方法 自2003～2007年我们对38例食管粘膜下肿瘤进行了内镜下切除，对位于粘膜肌层的肿瘤进行圈套电切或电铲除的方法切除，对超声胃镜确定位于固有肌层的肿瘤做内镜下粘膜下层剥离术（ESD）切除，并对切下的标本进行临床病理学检查和免疫组织化学分析，通过连续切片进行CD34、CD117、Vimentin、Desmin染色方法观察免疫组织化学表型，术后3个月随访胃镜检查。 结果 位于粘膜肌层的26例肿瘤，平均直径为15mm（10～35mm），均一次性完整切除，平均手术时间7min（3～31min）；位于固有肌层的12例肿瘤，平均直径为20mm（12～32mm），均一次性完整切除，平均手术时间110min（96～145min），其中1例术后3个月复发，进行第二次ESD手术。免疫组化结果：本组38例CD34为100%阴性，CD117为100%阴性，Vimentin为81.6%阴性；Desmin为100%阳性（++～+++），均确定为平滑肌瘤。 结论 消化内镜下可安全有效地进行食管粘膜下肿瘤切除术，包括源于固有肌层的平滑肌瘤。
【关键词】 食管粘膜下肿瘤 平滑肌瘤 内镜下电切除术 内镜下粘膜下层剥离术 免疫组织化学
Endoscopic resection of esophageal submucosal tumors.
SU Lu，WANG Wei，PAN Hong-zhen，et al.
(Department of Digestive Endoscopy, Affiliated Xinhua Hospital, Hainan Medical College, Haikou 570311,Hainan,P. R. China)
Abstract：Objective To explore the methods of endoscopic electrosection of esophageal submucosal tumors and make diagnosis based on clinicopathological and immunohistochemical staining. Methods From 2003～2007, endoscopic electrosection or submucosal dissection of 38 cases of esophageal submucosal tumors were performed. The tumors originated from mucosal muscularis were resected by snare electrosection or shovel electrosection ,the tumors originated from muscularis propria determined by endoscopic ultrasonography were resected by endoscopic submucosal dissection(ESD).The specimen resected were examined clinicopathologically and immunohistochemically. CD34, CD117,Vimentin, Desmin staining technique in paraffin–embedded tissue were used and observed by immunohistochemical phenotype. Gastroscopic examinaion was followed up 3 months after operation. Results The tumors in 26 cases originated from mucosal muscularis with a mean diameter of 15mm(10～35mm),were all resected en bloc,mean operation time was 7 minutes(3～31minutes); tumors in 12 cases originated from muscularis propria and with a mean diameter of 20mm (16～35mm) were all resected en bloc and the mean operaion time was 110 minutes (96～145minutes). One case was recurrent 3 months after operation,and treated with ESD operation.The immunohistochemical results showed that CD34 and CD117 of 38 cases were all negative,Vimentin 81.6% negative ,Desmin 100% positive (++～+++),Thus they were all diagnosed as leiomyoma. Conclusion It is safe and effective to conduct endoscopic electrosection of esophageal submucosal tumors ,included leiomyoma originated from muscularis propria.
Key words：Esophageal submucosal tumors; Esophageal leiomyoma; Endoscopic elecrtosection; Endoscopic submucosal dissection(ESD); Immunohistochemical staining
食管粘膜层肿瘤，例如息肉或早期癌都可于内镜下切除，特别是近年来使用粘膜下层剥离术（ESD）对平坦的、较大的病变均可一次性切除。因此，内镜医师下一个所关注的治疗目光将转到消化道粘膜下病变的切除方面。
既往人们多把平滑肌瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤等归于粘膜下病变，特别是认为食管粘膜下肿瘤主要是平滑肌瘤，也未注意平滑肌瘤可能源于粘膜肌层或者固有肌层。随着超声内镜的临床应用以及内镜下进行不同深层病变切除穿孔的危险性不同，人们开始关注病变性质的诊断和病变来源的部位以及源于不同深度的病变选择何种切除方法等等。
本文探讨内镜下切除不同深度的食管粘膜下肿瘤的方法以及依据病理及免疫组化的检测结果确定其肿瘤来源及分型的诊断。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2003年3月～2007年12月共完成38例较大食管粘膜下肿瘤的内镜下切除术。其中男性14例，女性24例，平均年龄46岁（33～73岁之间）；平均肿瘤直径1.5cm（1.0～3.5cm）。病变位置，食管上11人，中段13人，下段14人。
1.2 方法
1.2.1 术前诊断 所有病人均经电子胃镜检查，可见病变表面覆盖正常食管粘膜，内镜诊断为粘膜下肿物。为了初步确定肿瘤源于食管壁的深浅，则用活检钳触之，如果其活动度差，则行超声内镜检查，本组共有12例进行超声内镜检查，确定肿瘤源于固有肌层，其余26例术前初步确定为肿瘤源于粘膜肌层。
1.2.2 手术方法 （1）对于内镜下活检钳触之肿瘤活动度好的肿瘤，估计其源于粘膜肌层，则用高频电刀行瘤体的电切术。方法有两种，其一用圈套器对1.0～1.5cm的病变直接进行圈套电切术；其二对于＞1.5cm的病变，则用电刀进行通电铲切。（2）对于超声内镜确定位于固有肌层的肿瘤则用粘膜下层剥离术（ESD）的方法，先剥去粘膜层及粘膜下层，充分暴露瘤体，然后用电刀（使用混合电流）进行瘤体的钝性剥离术，待大部分病变分离后进行套切术。（3）病理诊断：所有切除的肿瘤均送常规病理检查，并做免疫组织化学分析确定肿瘤的性质，项目为CD117、CD34、Vimentin和Desmin。（4）术后3个月随访电子胃镜，如有复发则再行内镜下切除术。
2 结果
2.1 粘膜下肿瘤的可切除性 （1）术前内镜下初步诊断为非固有肌层的26 例肿瘤，100％的可顺利地切除，特别是1.0～1.5cm大小的肿瘤均可一次性套切（图1～3），而对于较大的瘤体则使用铲切的方法（图4～7）。平均手术时间为7min（3～31min），肿瘤平均直径为1.4cm（1.0～3.5cm）。术后常规病理均诊断这些肿瘤源于粘膜肌层。（2）对于术前超声内镜确定12例源于固有肌层且向食管腔内生长的肿瘤（图8）行ESD术。先用活检钳触及病灶的基底部（图9），确定切开的部位，然后用电刀进行粘膜下层剥离术（图10）。当暴露出瘤体时（图11），再用电刀对瘤体与固有肌层进行分离术（图12），注意电刀从靠近瘤体一侧缓慢钝性剥离（使用混合电流），最后完全剥离出瘤体，然后圈套基底部进行电切除（图13）。瘤体完整剥离后的局部暴露出残留的固有肌层（图14），手术时间平均为110min（96～145min），切除后的平均直径为2.1cm（1.2～3.2cm），略大于超声胃镜平均1.6cm的结果。术后常规病理确定这12例肿瘤源于固有肌层。
图1 病例1.食管上段可见一个1.2cm大的粘膜下肿瘤，表面可见血管网。（略）
图2 病例1. 内镜下圈套器套切（略）
图3 病例1. 圈套电切后残端，底平坦（略）
图4 病例2. 用电刀确认肿瘤的可移动性及基底部（略）
图5 病例2. 用电刀从基底部进行铲切（略）
图6 病例2. 铲切后的底部与周围组织相平（略）
图7 病例2. 切除后用圈套器取出，可见瘤体约大1.2×1.2×4.0cm，表面覆盖正常食管粘膜。（略）
图8 病例3. 超声内镜确定位于固有肌层肿瘤(平滑肌瘤)（略）
图9 病例3，固有肌层肿瘤ESD前，用电刀确认病变的边缘和基底位置。（略）
图10 病例3，固有肌层肿瘤ESD时切开粘膜层（略）
图11 病例3，固有肌层肿瘤ESD时，已将粘膜层完全剥离，暴露出灰白色肿瘤。（略）
2.2 并发症 （1）出血：本组38例较大食管粘膜下肿瘤顺利地进行了内镜下切除，术中2例发生了少量渗血（图15），约占5.3％，出血量分别为10ml及15ml，局部应用止血夹或注射1：10000肾上腺素后出血停止。（2）穿孔：本组未发生穿孔病例，仅1例源于固有肌层的肿瘤切除时基底部略深，深达固有肌层中层（图16），但未造成穿孔。其余11例位于固有肌层肿瘤均保留完整的固有肌层，术后3个月复查，局部愈合良好，周围正常粘膜完全覆盖创面（图17）。
图12 病例3，固有肌层肿瘤ESD时，用电刀从基底部进行剥离术。（略）
图13 病例3，固有肌层肿瘤ESD时，已完全暴露肿瘤基底，准备套切。（略）
图14 病例3，固有肌层肿瘤ESD后，暴露出光滑平整的肌层。（略）
图15 病例2，粘膜肌层肿瘤电铲切除时，少量渗血。（略）
2.3 免疫组化分析及诊断 本组38例食管粘膜下肿瘤切除后进行CD117、CD34、Vimentin和Desmin检查，结果列于表1中。根据上述结果，最后确定本组38例食管粘膜下肿瘤均为平滑肌瘤。
图16 病人3，固有肌层肿瘤ESD后，显示切除肿瘤基底后的创面，已达平整光滑的肌层内。（略）
图17 病人4，术后40d复查，局部愈合良好，粘膜完全覆盖创面。
表1 食管肿瘤免疫组化结果（略）
2.4 术后随访 12例位于固有肌层平滑肌瘤术后随访，其中1例于术后3个月复发，约大2.0×2.0×2.0cm，再行ESD，术后6、12个月再复查，未见复发迹象（图17，病例4），其余病例随访均未见复发迹象。
3 讨论
3.1 内镜下切除食管粘膜下肿瘤的方法及可行性 长期以来，食管粘膜下肿瘤的治疗以外科手术为主，特别是对那些＞4cm的肿瘤［1］。
近年来胸外科开展的电视辅助胸腔镜的方法用于临床，充分显示了其优越性，可有效、安全地完成手术，比如创伤小、缩短住院时间等等［2,3］。对于食管不同部位采取不同的方法，如对颈段和胸廓入口附近的食管平滑肌瘤，采取经颈部切口食管平滑肌瘤摘除术，用手指探查肿瘤并在食管镜辅助下具体定位，将食管向头侧牵拉，切开肿瘤表面肌层，将肿瘤完整摘除，确认食管粘膜无穿孔后缝合肌层，留置引流，关闭切口。对于起源于食管固有肌层的胸段食管平滑肌瘤，通常选择右侧入路，手术经4个1.5～2.0cm胸壁切口完成，胸腔镜观察孔常规选择肩胛下角线第8或第9肋间，根据病变位置选择另外2个操作孔，第4个切口常常用于术中向前方牵拉肺叶，以达到最佳显露效果。术中用食管镜辅助下寻找病变部位，电凝切开纵隔胸膜，钝、锐性分离肿瘤所在部位食管全周。以电钩切开肿瘤表面肌层直至肿瘤包膜，沿该间隙钝性分离，有时可以先在肿瘤上缝线牵引，有利于肿瘤的分离。将肿瘤完整摘除后，胸腔内注水，食管镜充气确认有无食管粘膜穿孔发生，如果发生穿孔，则需要缝合食管粘膜，平均手术时间约150min。对于食管下段贲门处的肿瘤可选择腹腔镜手术［4］。
对于向腔外生长的巨大平滑肌瘤也可使用这种方法［5］，但由于术前曾经在胃镜下进行食管活检的患者可能发生穿孔。
近年来陆续报告了内镜下切除的方法［6］，对于≤1cm的平滑肌瘤除可直接套切外，也可经胃镜下行橡胶圈结扎的方法，然后再用电刀切下［7］，这种方法更具简单、安全、有效。近年来使用内镜粘膜下层剥离术（ESD）提高了消化道粘膜层病变大块组织的整块切除率［8～12］，也有使用ESD技术对固有肌层肿瘤进行切除术［13］，取得了良好的治疗效果。
当然内镜术前确定肿瘤源于食管的深浅非常重要，特别是源于固有肌层的肿瘤，内镜手术时易发生穿孔并发症。依据超声内镜检查能准确地判断肿瘤源于食管的哪一层次，是目前的金标准。如无超声内镜方法，则可根据病变的活动程度作出大概的诊断。例如本组使用活检钳触及肿物观察其活动度，如为源于粘膜肌层的肿瘤，多有较大范围的活动度。
根据本文介绍的方法对38例手术的结果，我们认为应根据肿瘤位于食管壁的深度以及大小选择不同的方法。从本组的结果看，对于小于3.2cm的平滑肌瘤均可行内镜下切除，而不论其源于粘膜肌层还是固有肌层。虽然通常使用ESD技术的目的是切除大片组织且深达粘膜下层，本法中ESD的目的是剥离粘膜下层后充分暴露固有肌层的瘤体，以使内镜下容易钝性分离瘤体且降低穿孔的比例。
根据本组12例源于固有肌层平滑肌瘤手术时所见，其实尽管其源于固有肌层，并非整个肿瘤即为固有肌层，实为源于固有肌层，然后向腔内或向腔外生长，此点对能否安全地、完整地由消化内镜下切除非常重要。术前使用超声内镜检查对确定向内或外生长是首选的方法。此外，内镜下使用ESD方法剥离粘膜下层后，应暴露出灰白色的瘤体，这也是证实源于固有肌层且向腔内生长的证据。本组病变均为剥离粘膜下层后暴露出灰白色瘤体（如图11所示），因此能完整地切除肿瘤，且未发生穿孔并发症，这是完整切除且减少发生并发症的基础条件。如果剥离粘膜下层后，先看固有肌层组织，而肿瘤位于其下方则可能为向腔外生长的瘤体，手术时穿孔的几率就非常大了，此法与胸外科开展的电视辅助胸腔镜方法相比，消化内镜下由粘膜层切开，再行粘膜下层肿瘤的剥离术，这对向腔内生长的固有肌层肿瘤应更安全。尽管由胃镜在食管腔内为胸腔镜确定肿瘤的部位以及是否到达粘膜层，但由食管外方向向内切开固有肌层，再向内剥离肿瘤，其穿孔的危险性仍然较大，且其创伤也大于消化内镜由内剥离肿瘤的方法。在手术所需要的时间，由消化内镜医师完成向腔内生长的食管固有肌层肿瘤的剥离术与电视辅助胸腔镜方法相似，都在2h左右。简言之，如能根据向腔内或外生长的源于固有肌层的平滑肌瘤，选择消化内镜下或胸腔镜手术将是最恰当的原则。
当然，即便是消化内镜下进行向腔内生长的食管固有肌层肿瘤的剥离术也非新手所为，因为掌握电刀切开组织的深浅是微细操作，稍有不甚，出血及穿孔的发生率较高［14］，故虽然可用止血夹闭合小的穿孔，但此类手术应由具有丰富电切、止血技术经验的医师来完成。
鉴于上述，尽管电视辅助胸腔镜的方法有很多优点，但依照本文介绍的方法，对于小于3.0cm的向腔内生长的食管平滑肌瘤应首选消化内镜下切除。
3.2 关于食管粘膜下肿瘤性质的诊断 食管粘膜下肿瘤多见于平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤、恶性神经纤维瘤、间质瘤、脂肪瘤等，而以平滑肌瘤最为多见，但究竟为何种性质的肿瘤应依据免疫组化分析的结果来确定。
Desmin（D33结蛋白）为肌源性细胞标记物，在平滑肌瘤中弥漫性阳性表达。PS100为神经源性标记物，在神经鞘瘤中为弥漫性阳性表达。CD117，在间质瘤中免疫表型为弥漫性阳性，阳性率高达81%～100％。CD34(造血干细胞抗原) 在间质瘤中常阳性，而平滑肌瘤、雪旺瘤均为阴性。Vimentin（为波形蛋白）在间叶源性细胞表达。
Miettinen M等报告［15］的68例食管粘膜下肿瘤中以平滑肌瘤为最多见，约占70.6％（48/68），间质瘤占25％（17/68），平滑肌肉瘤占4.4％（3/68）。国内也有类似的研究结果［16,17］，平滑肌瘤占77.2及83.3％（20/24），间质瘤占12.5及20.5％(3/24，其中2例为恶性，1例为交界性的)，平滑肌肉瘤占4.2％(1/24)以及神经纤维瘤。
本组38例Desmin均为阳性表达，而CD117及CD34均为阴性，故本组肿瘤性质的确定均为平滑肌瘤，但本组未见其它类型的间叶源性肿瘤，这与以往国内外文献中报告的结果尚有不同，因此还需积累病例，可能发现食管其它类型的间叶源性肿瘤。
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作者单位：海南医学院附属新华医院，海南 海口 570311.