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【摘要】 目的 探讨急性毒鼠强中毒的急诊救治与护理方法。方法 通过55例病人临床治疗，包括及时、彻底清除毒物；尽早、足量、合理应用二巯基丙磺酸钠并合用大剂量维生素B6，有效控制抽搐；尽早辅以血液净化及促醒治疗；积极防治多器官功能衰竭；加强支持疗法与有效的急救护理措施。结果 本组55例病例中，49例治愈，治愈率89.1 %；4例死于强直性抽搐、呼吸、循环衰竭；治疗措施中，以及时彻底清除毒物，尽早、足量、合理应用二巯基丙磺酸钠并合用大剂量维生素B6，有效控制抽搐等最为重要。结论 争分夺秒采取综合救护措施，是成功救治急性毒鼠强中毒患者、降低死亡率的关键。
【关键词】 毒鼠强；急性中毒；急救
毒鼠强(Tetramethylene disulfotetramine，TET)是一种国家禁止生产、销售及使用的剧毒杀鼠剂。近年来,由于鼠药市场管理混乱, TET中毒事件频繁发生。TET毒性大，对人的致死量为12mg，能迅速从口咽、食道、胃黏膜吸收，致病快，30min可致死亡［1］。据报道，TET中毒占各种中毒的首位,其死亡率高达20%［2］，特别是急性TET中毒,起病急骤,病情凶险, 急诊救治及护理难度大,更是致死率增加的主要原因［3］。我院急诊科从2002年1月～2008年6月间共救治55例急性TET中毒患者, 护理人员密切配合医生,迅速实施各项有效的救护措施,使急诊救治工作取得满意效果。现将急诊救治与护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组55例中，男26例，女29例，年龄2～66岁，中毒途径均为胃肠道中毒，其中误服38例，自服14例, 被投毒者3例。症状出现距服毒时间最短10min，最长75min。中毒距就诊时间20min～72h。其中17例由院前急救现场处置后转入，9例由当地医院送入，29例为院内急诊科就诊。
1.2 临床表现
按照刘仁树提出的TET中毒的临床分型建议［4］,临床表现主要为头晕、恶心、呕吐、腹痛、四肢麻木、乏力的轻型患者32例；中型患者13例，表现为烦躁、面部小抽搐、四肢颤抖、痉挛，甚至抽搐；重型患者10例，表现频发强直性抽搐、紫绀、缺氧，其中7例频繁剧烈抽搐,呈癫痫持续状态，3例出现呼吸窘迫，6例昏迷者中有2例在救治过程中出现心脏停搏后复苏成功。
1.3 治疗及转归
急救时对所有患者视病情快速给予催吐、洗胃、导泻，迅速彻底清除毒物，减少毒物吸收；应用二巯基丙磺酸纳并合用大剂量维生素B6，同时配合安定和苯巴比妥钠等镇静剂，有效控制抽搐；给予解毒药、激素、大剂量输液、利尿等药物治疗,以降低颅内压、加快毒物排泄；给予吸氧、心电监护及血液灌流等综合治疗措施，保护重要脏器功能。10例出现呼吸窘迫、频发强直性抽搐及昏迷的重型患者,均予气管插管、呼吸机辅助呼吸。本组55例中，49例治愈，治愈率89.1 %；2例因经济原因，家属要求放弃治疗，4例死于强直性抽搐、呼吸、循环衰竭。
2 体会
2.1 保持呼吸道通畅
快速、高流量吸氧 所有中毒患者均有不同程度缺氧,尤其抽搐时更为严重,因此给予高流量(4～5L/min) 氧气吸入,必要时面罩加压给氧，维持SpO2 95%以上，有效改善低氧血症状态；出现呼吸窘迫及频繁剧烈抽搐、呈癫痫持续状态的患者,应及早行机械通气, 纠正呼吸衰竭, 维持患者生命。
2.2 迅速、彻底清除毒物
阻止毒素经皮肤、黏膜等吸收，及时反复洗胃，清除胃内毒物 对所有患者全部用清水进行洗胃，至洗出液清澈无味为止。过去认为服毒6h以后胃已排空,毒物多已吸收，不必再洗胃。但有学者认为, 部分患者24h后仍能从胃液中抽出毒物成分［5］，故洗胃时间不应过分受时间限制［6］。洗胃完毕由胃管注入50%硫酸镁20～30g导泻、50g活性碳吸附残留的毒物。
2.3 有效控制抽搐
TET具有高效神经毒性, 重度中毒者往往因全身肌肉持续抽搐导致呼吸肌麻痹或窒息而死亡。二巯基丙磺酸钠（Na-DMPS）是广谱重金属中毒解毒药, 属螯合剂, 疗效高, 副作用少［8］，能有效抑制急性中毒症状, 减少抽搐发作次数，且迅速恢复自主呼吸；维生素B6可通过催化谷氨酸生成GABA达到止痉作用而控制中毒症状［9］。对频繁抽搐、症状危重者，应尽早、合理、足量地应用Na-DMPS并合用大剂量维生素B6，同时配合使用安定、苯巴比妥等镇静解痉药控制抽搐。
2.4 纳洛酮的应用
纳洛酮为阿片受体特异性拮抗剂，能有效阻断脑内阿片样物质的继续损伤作用，减轻脑水肿及脑细胞坏死，并能解除β-内啡呔对呼吸、心血管交感功能的抑制作用，改善中枢性呼吸衰竭，增加心输出量、脑血流量和脑灌注压，阻断了继发性脑损伤的发病过程，对促进神志清醒起着很重要的作用。常用纳洛酮800mg每次加至5%葡萄糖液500ml内静脉滴注。
2.5 血液净化疗法
血液净化疗法是目前广泛用于治疗中毒性疾病的有效方法。文献报道，血液净化清除体内TET具有确切疗效,血液灌流、血液透析及血浆置换方法均能起到较好的作用,因此建议对TET中毒患者应尽早给予血液净化治疗。本组10例重症患者，在中毒后48～72h均接受3次床旁血液灌流治疗,每两次治疗间隔时间8～24h时。本组10例患者血液灌流后抽搐症状消失,均未出现血压变化及出血现象。
2.6 积极防治多器官功能衰竭
TET可随血液进入全身各组织器官, 造成多器官功能损害，其中以脑、呼吸系统、胃肠道、心脏、肝脏、骨骼肌损害比较明显。而呼吸衰竭及脑水肿是TET中毒死亡的主要原因，因此，要在有效地控制抽搐的基础上积极防治呼吸衰竭和脑水肿，改善心、肝及其它组织细胞功能。如对强直性抽搐、大量使用止痉药的患者, 应及早予机械通气；使用20%甘露醇及速尿, 脱水、利尿降低脑水肿, 防止脑疝发生；使用胃肠保护药防治应激性溃疡；应用能量合剂保护心肌、肝脏等。
2.6 支持疗法与监护
维持有效循环，以静脉留置针建立两条静脉通道,保证液体和抢救药物输入的有效途径。抽搐患者，穿刺部位要妥为固定。使用强心、利尿药物时,应准确记出入量并密切观察药物的疗效和副作用。
2.7 建立生命体征监护系统
24h严密观察，及时准确作好各项指标记录，以便早期发现病情变化。出现心律不齐、T 波倒置，血压、血氧饱和度下降，意识、瞳孔、呼吸异常改变时,立即报告医生,并积极配合处置。
【参考文献】
［1］王保全，张卫红，陈立辉，等.急性毒鼠强中毒治疗研究［J］.中国急救医学，2001，21（7）：423.
［2］孟新科.毒鼠强中毒的研究进展［J］.中国急救医学,2002，22(4):245.
［3］肖学成，王铁英，邓辅良，等. 湘潭市违禁剧毒急性鼠药滥用现状调查［J］. 中国媒介生物学及控制杂志,2002，13(5)：308.
［4］刘仁树. 应逐步规范禁用杀鼠剂中毒的临床分型［J］.中华急诊医学杂志,2001 ,10(4)：2211.
［5］韩文斌.留置胃管反复洗胃救治重度有机磷中毒的临床研究［J］.临床医学, 2004, 24(2)：25226.
［6］周秀华.急救护理学［M］. 北京: 科学技术出版社,2002,115.
［7］叶任高.内科学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2001,950～952.
［8］文国英. 毒鼠强中毒的急救护理进展［J］.医学文选，2004 ，23（3）：386～388.
作者单位：海南省人民医院,海南 海口 570102.