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【摘要】 目的 探讨肝叶切除对肝内胆管结石的治疗效果。方法 回顾性分析我院近年来肝切除治疗肝内胆管结石60例，其中左肝外叶切除38例，左半肝切除7例，肝方叶切除3例，右半肝切除2例，右肝后叶切除4例，左右肝部分切除6例。结果 肝内胆管结石以左肝为多见，本组45例（占75.0%），术后残石率13.3%。术后并发症11例（占18.3%）；随访52例，随访率为86.7%，复发4例，优良率为93.3%。结论 肝切除是治疗肝内胆管结石最有效的方法，术中配合胆道镜取石可以降低残石率。
【关键词】 肝内胆管结石; 肝切除; 残留结石
Clinical analysis of treatment of hepatolithiasis by hepatectomy.
LIANG An-lin, ZHOU Kai-lun, ZHENG Jin-fang.
Hainan Provincial People’s Hospital, Haikou 570311, Hainan, P. R. China
Abstract：Objective To discuss the effective method for treament of hepatolith. Methods The data concerning the hepatectomy of 60 hepatolith cases were reviewed. Results Most of the hepatic stones occurred in the left liver, accounted for 75.% (45/60). Residual stones were observed in 13.3% of the cases after operation and complications occurred to 11 cases (18.3%). There 52 cases were followed up (86.7%) and relapse occurred to 4 cases with a satisfactory rate of 93.3%. Conclusion Hepatectomy is the most effective way in treating hepatolith.
Key words：Hepatolith; Hepatectomy; Residual Stone
肝内胆管结石占胆石症病例的16.1%，高发地区可达30.0%［1］，其病情复杂，可引发严重的并发症，是胆道外科中难治的常见病。治疗方法不当可影响疗效。近年来我院采取肝切除治疗肝内胆管结石60例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组60例，男24例，女36例，男女比例为1∶1.5；年龄28～75例，平均45岁，既往有手术史11例，均有不同程度的右上腹疼痛，畏寒，发热病史。伴有黄疸23例，术前ALT正常22例，ALB低于正常18例，有Chorot三联征24例。
1.2 结石分布
结石位于左肝叶31例（51.7%），其中左外叶20例。右肝9例（15.0%），其中后叶5例，前叶2例，前后叶2例。左右肝均有结石20例（33.3%）。合并胆总管结石29例（48.3%）。
1.3 手术方式
均行相应的肝叶肝段切除，其中左肝外叶切除40例（66.7%），左半肝切除7例（11.7%），肝方叶切除3例（5.0%），右半肝切除2例（3.3%），右肝后叶切除2例（3.3%），不规则左右肝部分切除6例（10.0%）。附加肝胆管狭窄整形、胆肠吻合术9例（15%），肝面切开取石5例（11.7%）。
2 结果
全组术后无死亡，结石残留8例（13.3%），其中左肝内叶4例，右肝后叶3例，胆总管1例;术后胆道镜经T管或支架管口成功取石7例。并发症11例（17.8%），其中胆瘘4例，合并膈下感染2例，切口感染4例（含胆瘘1例），胸腔积液2例，胆道出血1例。术后随访52例，随访率为86.7%，随访时间6个月～12年，平均4.5年，术后复发4例，优良率达93.3%。
3 讨论
3.1 术前明确诊断的重要性
肝内胆管结石的治疗由于受其分布范围、结石数量伴同肝胆管和肝脏的改变，以往手术情况等因素可影响手术方式的选择、手术的施行及术后残留结石的发生。因此，术前能够获得清晰全面的影像资料，对肝内胆管结石做出准确的定性定位诊断，对手术治疗成败至关重要 。B超检查作为无创伤性、价廉、方便、可反复检查，是肝内胆管结石首选检查方法。但B超检查较难为术者提供确切定位诊断资料。本组除常规B超检查外，还加选择CT、MRI、ERCP、MRCP及PTC的检查中1～2种检查，因为CT、MRI、ERCP、MRCP及PTC的检查可以帮助明确结石的分布，胆管狭窄的部位、程度、范围以及胆管扩张的状态，排除合并肿瘤、脓肿病变可能，为确定实施手术方案提供参考，能降低残石率，减少并发症。本组B超检查60例（100%），CT扫描46例（76.7%），ERCP检查12例（20.0%），MRCP检查8例（13.3%），术后残留结石8例（13.3%），较文献报道残石率达30.36%［1］明显下降,与术前准确诊断密不可分。
3.2 肝切除术的地位与术式选择
肝内胆管结石外科治疗原则是：去除病灶、取尽结石、解除梗阻、通畅引流。手术方法包括胆道探查取石，肝叶或肝段切除，胆管狭窄矫形，各种类型的内外流术等。其中去除病灶是手术治疗的核心。正确选择肝段、肝叶切除，不仅可以清除病灶，切除狭窄胆管，从肝胆管口会师取石，而降低残石率，减少结石再生的机会，远期疗效最好［2］ 。我院采取肝叶、肝段切除治疗肝内胆管结石占同期病例的45.8%（60/131）。手术方式的选择取决于术中探查、影像学检查以及术中胆道镜检查。本组46例结石局限于某肝叶、段，同时伴有肝实质的纤维化、萎缩，采取肝叶或肝段切除术。其中左肝42例，右肝4例。有9例合并肝门部或左肝管狭窄，2例采取肝方叶切除，3例左肝外叶切除，4例左右肝叶不规则切除，同时肝切除后切开狭窄胆管，行胆管空肠大口Roux-y型吻合术。有5例行左肝叶切除加右肝叶切开取石。笔者从8例胆管残留结石中得到的教训深刻，其中左肝内叶残留结石4例，占残石率的50%，并且该4例病人均为左肝外叶结石合并左肝内叶结石，而只采取左肝外叶切除术治疗者。若左肝内外叶合并有结石时，尽量采取左肝叶切除术。因为左肝叶切除较左肝外叶切除并不明显增加手术难度、危险性以及手术时间，术后并发症无明显增加［3］（P>0.05）。
3.3 胆道镜在肝内胆管结石治疗中的价值不容忽视
胆道镜是一种纤维内镜，不仅成像清晰，而且镜身可弯曲度大，对肝内胆管进行检查时无明显的死角［4］。可以兼备有取石、冲洗、扩张等功能。因此在治疗肝内胆管结石时注意胆道镜的使用，可起到事半功倍的效果。术中胆道镜检查能直视肝胆管内部，直接发现残留结石，配合手术取石或在镜下直视网套取石，也能判断是否胆管狭窄，并了解狭窄程度、部位、类型，对管状狭窄进行整形，对膜状狭窄予以有效扩张［5］。本组术中应用胆道镜配合取石8例，术后均无残留结石，疗效满意。术后4例胆管残留结石，经胆道镜自T管窦道口取石，获得成功，免受再次手术之苦。
3.4 预防并发症
肝内胆管结石病人由于病程长、营养状态差、肝功能不同程度受损、凝血功能障碍以及免疫力下降等因素存在，而肝切除术比较复杂，创伤性大。肝切除术治疗肝内胆管结石中可能引发一定的并发症。本组发生并发症11例，占17.8%，其中胆瘘与感染较常见 ，占72.7%。因此笔者认为预防肝切除术后并发症需注意以下几点:（1）术前积极纠正低蛋白血症、转氨酶及凝血酶原时间，加强肝糖原的储备;（2）选择适当的手术时机，避免急诊肝切除，对于急性胆管炎发作的病人，可先作胆道引流，1～3个月后才行肝切除术；（3）肝断面严密止血，牢靠结扎断面管道，细致冲洗术野，最后断面由大网膜、生物胶等覆盖，建立通畅引流；（4）麻醉后开腹前使用有效的半衰期长的抗生素，术后应用TPN治疗。
【参考文献】
［1］黄志强.黄志强胆道外科手术学［M］.第1版.北京:人民军医出版社，1994，84.
［2］Kuo Shang Jeng.Treatment of mtrahepatic biLiary stricture associated with hepatolithasis［J］.Hepato Gastroenterology，1997，44:342～351.
［3］孙文兵，蔡影修，韩本立，等.肝左外叶切除在左肝管结石治疗中的地位［J］.中国实用外科杂志，1998，18:89～91.
［4］石景森.外科黄疸疾病诊断治疗学［M］.第1版.北京:人民军医出版社，2003，179.
［5］马利林，陈玉泉，沈洪薰，等.胆道镜技术在肝胆胰术式选择中的价值［J］.中华普外科杂志，1997，12:344.
作者单位：海南省人民医院肝胆外科,海南 海口 ５７０３１１.