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【关键词】 慢性肾小球肾炎；急进性；肾活检；诊断；病例报告
临床资料
患者，男性，19岁，浮肿、尿少半月入院。患者于2007年体检正常，近3月做保安工作无不适，于半月前受凉后出现头晕、鼻塞、发热（体温不详），当地予“感冒”治疗，症状好转。第2周出现颜面，双下肢水肿，尿量减少，约700ml/d，并出现贫血及肾功能衰竭。10d后又出现轻咳，查Cr1419.4mmol/L,经抗炎，血液透析治疗症状有所好转。无光敏、口腔溃疡，无皮肤紫癜、皮疹，无雷诺现象、关节疼痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，无夜尿增加。有乙肝病史6年，家族中无类似及遗传病史可循。入院查体：T36.7℃，BP105/70mmHg，慢性病容，贫血貌，唇苍白，颜面轻度凹陷性浮肿，全身皮肤干燥、巩膜无黄染、淤点及瘀斑。浅表淋巴结未扪及肿大。口腔、舌面无溃疡。双肺呼吸音略粗，左下肺可闻及少许湿性啰音。肝脾未扪及。双肾区无叩痛。双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查: 血常规: Hb 68g/L ,PLT×109/ L ,WBC8.1 ×109/ L。尿常规:比重1.02 , 隐血(+++),尿蛋白(++),尿葡萄糖阴性,红细胞4.0×105个/ml，变异型红细胞42%，白细胞2~5个/ HP。血钾4.87mmol/ L，钙1.8mmol/ L，白蛋白20.4g/ L，球蛋白30.3g/L,乙型肝炎病毒血清标记物(+)。 IgG9.26g/L，IgA1.89mg/L,IgM1.61mg/L,IgE0.66mg/ml,C3.0.83g/L，C4 0.25g/L。抗链球菌“O”抗体5.72IU/ml。抗核抗体(++)。抗ds-DNA抗体(-),抗GBM抗体(-),抗SM抗体(-),ANA(-),ANCA(-),抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA包括pANCA和cANCA)均为阴性。HCO3ˉ19.1mmol/L。胸片示双侧肺野密度增高，呈磨玻璃样改变，以右侧范围较广泛，并可见双肺弥散小斑点样结节影。双侧肺门结构尚清，右侧胸膜增厚，心影稍大，肺动脉段无明显突出，心左缘圆钝，心右缘稍突。考虑双肺渗出性病变并小结节样阴影，不排除感染。B超示肝、胆、胰未见异常，双肾形态规则，大小正常。胸片示双肺纹理增多。心电图大致正常。肾活检皮髓组织1条，9个肾小球，9个肾小球球性硬化，大片小管萎缩，部分肾小管腔内可见蛋白管型。大片纤维化，可见大片淋巴，单核细胞浸润。诊断：慢性肾小球肾炎（见图1），慢性肾脏病5期，肾性贫血及肺部感染。治疗：予血液透析，肠道透析；患者住院期间出现血红蛋白进行性下降，予叶酸，促红细胞生成素，铁剂，输红细胞悬液治疗贫血；并予头孢地嗪抗炎。患者住院期间出现咯血，考虑肺肾综合征，予甲基强地松龙抑制免疫，肾活检后停用。
图1 硬化性肾小球肾炎, 9个肾小球，9个肾小球球性硬化,大片小管萎缩（银染 低倍镜）（略）
2 讨论
WHO定义的急进性肾小球肾炎(rap idly p rogressive glomerulonephritis, RPGN)为急性或者隐性发病,表现为肉眼血尿、蛋白尿、贫血、急速进展至肾衰竭[1，2]。组织学上50%～70%RPGN的典型病理学表现为有大量的肾小球形成从细胞性到纤维细胞性新月体坏死性新月体形成性肾小球肾炎。本例为年轻男性，起病急，病程短，进展快，肾功能衰竭，进行性贫血，住院期间出现咯血，B超示双肾不小均支持RPGN[3]。肾活检结果示硬化性肾小球肾炎，故最终诊断慢性肾脏病基础上的急性肾衰竭并更改治疗方案。
A/C临床并不少见，但与RPGN在症状及大多数检查下常难以区分，而二者治疗方案不同。钟鸿斌等在肾活检在慢性肾脏病急性肾衰竭中的诊断价值报道回顾性分析35例A/C患者的临床诊治及转归情况，结果:35例通过肾活检修正诊断,改变原有治疗方案。早期诊断、正确的治疗绝大多数患者肾功能有所改善[4]。肾穿刺活检是诊断原发性及继发性肾小球疾病和小管间质性疾病最可靠的方法之一, 对明确A/C诊断有重要意义，为积极治疗原发病，尽早去除诱因提供依据。
【参考文献】
[1] 平山一浩，史春虹。急进性肾小球肾炎.日本医学介绍，2007，（28）：291~294.
[2] 陈朝生.急进性肾小球肾炎的实验室检查及其临床意义.新医学，2005.36（7）383.
[3] 钟鸿斌， 黄硕，廖爱能，等.慢性肾脏病基础上的急性肾衰76例临床分析.实用全科医学，2007，5（5）：30~31.
[4] 李晓燕， 谢泉琨.144例肾活检临床与病理分析.中国医学工程，2007，15(9)：55~57.
作者单位：(Xiangya Second Hospital of Zhongnan University. Changsha 410011, Hunan, P. R. China)