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【摘要】 目的: 通过血管内超声（IVUS）对比研究单纯球囊血管成形术（POBA）与切割球囊血管成形术（CBA）的不同作用机制。 方法: 32例，共34处病变，随机分配病例，20处进入CBA组，14处进入POBA组。采用IVUS分别观察两组术前、术后斑块质和量的变化及临近参考血管的改变。 结果: 与术前比较，术后两组管腔面积增大程度（△LA）差异无显著性。IVUS下术后血管横截面积的增大程度（△EEM-A）、整个血管横截面积增大占管腔面积增大百分比（△EEM-A/△LA×100%）、病变两端参考血管斑块负荷增大（△PB）之和、CBA组小于POBA组（P<0.01或P<0.001）;斑块面积缩小（△PB），CBA组大于POBA组（P<0.01）;夹层发生率CBA组小于POBA组（P<0.05）。 结论: 切割球囊与普通球囊比较两者可获得相似的即刻管腔扩大程度，POBA的主要机制是血管的被动扩张，而CBA的主要机制是斑块的压缩。
【关键词】 切割球囊;经皮腔内血管的成形术;血管内超声
Mechanisma of cutting balloon angioplasty by an intravascular ultrasound study
WANG Zhi-bin，LIU Jun
（Department of cardiology，Nanshan people hospital，Shenzhen518052，China）
【Abstract】 Objective: This intravascular ultrasound（IVUS）study demonstrsted.The different mechanisms of acute lumen ment between cutting balloon angioplasty（CBA）and plain old balloon angioplasty（POBA）. Methods: 32patients after PTCA of which，34lesions were er-rolled inthis study mathed20lesions in CBA group with14lesions in POBA group randomizedy.The procedure was guided by the angigrephy and IVUS was performed before and immediately after balloon diflatation，Difference between pre-and post-procedure of the targrt vessel and reference vessel was recorded with angiography and IVUS. Results: Compariosn of△LA between pre-and post-procedure was no sig-nificant difference in CBA and POBA group and IVUS.Compardion of△EEM-A，△EEM-A/△LA×100%and△PB between pre-and post-procedure in CBA was significantly lower in CBA than those in POBA group（P<0.01or P<0.001）;Of△PA in CBA group was significantly longer than that in POBA group（P<0.01）;Dissections in CBA were significantly lower than（P<0.05）. Conclusions: CBA and POB have the different mechanisons of acute lumen enlargement，with increasing of cessel area（vessel expansion rate，more than50%）in POBA group and plaque compression in CBA group.
【Key words】 Percutaneous transluminal coronary angioplasty;Cutting balloon angioplasty;Intravas cular ultrasound
经皮腔内冠状动脉成形术（Percutaneous translu-minal coronary angioplasty，PTCA）已广泛地应用于冠心病的治疗，但是在IVUS（Intravascular ultrasound）得到广泛应用以前，有关血管成形术的机制知之甚少，大多来自体外研究。IVUS是目前惟一能实现体内研究的方法，它对斑块性质的识别与斑块的组织学特征之间有良好的相关性 ［1］ 。通过IVUS测量术前、术后的血管腔面积与斑块面积的改变，为研究血管球囊成形术机制提供了机会。
1 资料和方法
1.1 研究对象 选择2002年1月至2004年3月所有拟择期介入治疗的稳定型与不稳定型心绞痛患者32例。其入选标准为:①狭窄度大于50%;②非严重弥漫病变，非严重狭窄闭塞病变，估计超声导管及切割球囊可以通过;③近段、中段的病变。32例共34处病变随机分为两组，20例（20处）入选切割球囊成形术（Cutting balloon angioplasty，CBA）组，12例（14处）入选单纯球囊成形术（Plain old balloon angio-plasty，POBA）组，两组在年龄、性别、冠心病易患因素、病变部位及病变分级上无差别。
1.2 研究方法
1.2.1 PTCA技术指标 CBA与POBA的手术过程均在造影指导下完成。球囊扩张以单次球囊为基准，扩张成功的标准为残余狭窄<30%，前向血流TIMI3级。
1.2.2 血管内超声（IVUS） 超声仪选用CVIS-IN-SIGHTⅢ。球囊扩张前和扩张结束后即刻冠状动脉内注射硝酸甘油（200μg），沿导引钢丝将3.2F、30MHI超声导管前送到病变远端，手动控制缓慢后退，以获得连续的冠状动脉图像，并记录在录像带上，供分析测量用。术前、术后均进行IVUS检查，术后由专人分析超声图像，数值的测量一共测3次，取平均值。斑块性质的改变由两个以上的专家共同判定。
1.2.3 超声图像分析 定性指标包括:病变偏心性（定义偏心指数<0.5）、钙化、球囊扩张后是否发生夹层等。定量指标包括:术前和术后病变部位及临近参考血管的管腔面积（LA）、血管横截面积（EEM-A）、斑块面积PA（PA=EEM-A×100%）、最小血管直径（MLD，为病变部位横截面中最小管腔径）。计算术前和术后△LA、△EEM-A、△PA、△PB，病变两端临近参考血管△PB之和以及整个血管面积的增大占管腔面积增大百分比（△EEM-A/△LA×100%）。
1.3 统计方法 采用SPSS10.0统计软件数据分析，计量资料以均数标准差（ˉx±s）表示，组间比较用t检验，两组率的比较用 χ 2 检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 球囊扩张前IVUS所见病变特点 CBA与PU-BA组之间定性指标无差别（P=NS），病变部位及两端参考血管部位的定量指标也无差别（P=NS），见表1。
表1 球囊扩张前IVUS下病变特点（略）
2.2 球囊扩张前后IVUS对病变测量的定量指标 见表2。
表2 球囊扩张前后IVUS下病变定量指标 （略）
3 讨论
自从PTCA应用到临床冠心病的治疗以来，有关其机制存在多种假说。最初认为，粥样斑块的压缩与再分布是PTCA后管腔扩大的主要机制 ［2］ 。这一研究都局限于动物模型或尸检所得的病理标本，可是这些动物模型上的粥样斑块标本切片也不能全面反映PTCA术后病变的改变。IVUS是唯一可以实现体内研究斑块性质与组成的方法，并且可以准确地测定介入前后管腔与斑块面积的改变。正是由于这些特性，使IVUS成为研究PTCA机制的主要手段。最近IVUS研究表明，PTCA后大部分病变部位发生了血管壁的撕裂，其管腔扩大的主要机制是血管壁的被动扩张 ［3、4］ 。
切割球囊是将外科的微创切开技术与介入治疗中球囊扩张技术结合起来，在球囊扩张血管前切割球囊上的刀片预先沿血管纵轴方向切开斑块纤维帽、弹力纤维和平滑肌，形成一个扩开的几何模型，然后再挤压斑块，使斑块更易于贴向血管壁内，从而减少单纯球囊扩张所致的损伤，降低再狭窄率 ［5］ 。最近IVUS研究发现，CBA球囊扩张后，血管内径显著增大的同时，血管外截面积的增加比POBA明显小 ［6］ ，通过对比切割球囊与单纯球囊扩张后管腔面积与斑块面积改变的不同，指出切割球囊使管腔扩大的主要机制是斑块的压缩及切割区域的扩张，而不是单纯球囊扩张后斑块移位及向病变两端重新分布 ［7］ 。这一现象证明了切割球囊扩张对血管内膜的损伤明显小于单纯球囊扩张，降低了夹层的发生率。
本研究表明，IVUS下球囊扩张后管腔面积的增加程度（△LA）、血管最小直径（MLD）两组并无差别;整个血管截面积增加（△EEM-A），血管被动扩张程度（△EEM-A/△LA），病变两端参考血管斑块负荷增加（△PB）之和，CBA组小于POBA组;斑块压缩程度（△PA），CBA组大于POBA组。该结果提示，CBA使管腔扩大的机制主要是斑块压缩，而血管被动扩张只占管腔扩大的19%左右，即血管内径扩大时，血管横截面积增加也比POBA小。相反，POBA使管腔扩大的机制有48%左右是通过血管被动扩张实现的。两种球囊在病变部位实现血运重建的机制有显著差异。因此，CBA的机制主要是斑块的压缩。球囊扩张后的夹层发生率在CBA组为25%，POBA组为50%，提示夹层亦是POBA获得管腔扩大的主要机制之一，而在CBA则非主要因素。球囊扩张对病变两端参考血管的影响也存在差异，即POBA术后病变两端斑块负荷明显增加，提示在POBA组病变部位经扩张后存在显著的斑块移位及重新分布。故POBA的另一机制是球囊扩张后斑块的重新分布，而CBA组这一机制产生的作用很小，本研究的结论与文献报道一致。
参考文献
［1］ Fridrich Gl，Moes NY，Muhlberger VA，et al.Detection of intralesional calcium by intracoronary ultrasound depends on the histoligic pattern［J］.Am Heart，1994，128:435-441.
［2］ Farb A，Virmani R，Atkinson JB，et al.Plaque morphlogy and patholog-ic changes in arteries，from patients dying after coronary balloon angio-plasty［J］.J Am coll cardiol，1990，16:1421-1429.
［3］ Nakamutas，Mahon DJ，Maheswaran B，et al.An explanation for dis-crepancy between angiographic and intravascular ultrasound mensure-ments after percutaneous transluminal coronary angioplasty［J］.J Am coll cardiol，1995，25:633-639.
［4］ Di Mario Gil R，Camen Zind E，et al.Quantitative assessment with in-tracoronany ultrosund of the mechanisms of resenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty and directional coronary atherectomy［J］.Am J Cardiol，1995，75:722-777.
［5］ 李伟杰，贾国量，郭文怡，等.切割球囊冠状动脉腔内成形术102例［J］.中国介入心脏病学杂志，2002，4:172-174.
［6］ Suzuki T，Hoslkawa H，Takabashi O，et al.Comparison of the restenosis mechanism of cutting ballin angiiolastu and plain ild balloon angiop-kasty:Asetial intravascular ultrasound study（abstract）［J］.JAAC，1998，31:498A.
［7］ Schiele TMKonig A，Rieber J，et al.Comparison of Volumetric intravas-cular ultrasound analusis of acute results and underlying mrchanism from cutting balloon and conventional balliin angioplasty for the treat-ment of coronary instent restenotic lesions［J］.Am J catdiol，2002，90:539-542.
［8］ Hiro T，Leung CY，Guzman S，et al.Are“soft echo”really soft?Ultra-sound assessment of mechanical properties in human atherosclerotic tis-sue［J］.Circulation，1993，21:35-44.
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