点击显示 收起
1 临床资料
患者33岁，1999年4月20日，因停经2个月去当地卫生院检查为“50天妊娠”，给行人工流产术，术前在无菌操作下探宫腔10cm，用宫颈扩张器按序号依次扩张到7.5号，用7号吸刮头吸引两次，最大负压53.3 kPa未见绒毛组织，术后宫腔深11 cm无落空感，宫缩好，阴道流血不多，腹痛能忍，术后给催产素20 U肌肉注射，观察2 h腹痛消失，血压稳定14/9 kPa，阴道无流血，嘱回家休息，次日手术者观看病人，一般情况好，体温、血压均正常，无腹痛，阴道无流血，术后2个月未避孕，月经未来潮，仍感轻微恶心，食欲不振，近日无意中扪及下腹有一儿头大的包块，无压痛，于6月24日去原手术单位检查为“3月+妊娠”，手术者未给处理即随同病人到我站手术。查体：体温36 ℃，血压14/9 kPa，心肺正常，腹平软，肝脾未触及。妇科检查：阴道通畅，宫颈光滑，子宫体约3个月+孕大，质软，活动好，无压痛，双侧附件（-），B超检查：胎头双顶径3.2 cm发育正常，胎盘位于子宫前壁，初步诊断为“3月+妊娠”，查无手术禁忌症，当天下午4时常规消毒行羊膜腔外注入0.1%利凡诺50 mg，第二天上午8时行钳刮术，在常规消毒下行宫颈扩张器8.5至10号，钳取胎儿及胎盘组织约150 g，脊柱四肢完整，未见胎头组织。现次钳刮，宫腔无组织感，宫缩欠佳，出血约100 ml，给宫颈注射20 u催产素后好转，即行B超检查：宫腔内有少量积血，未见胎儿颅骨反射。疑为“子宫穿孔”。查体：血压12/7 kPa，面色苍白，精神萎靡不振，心肺正常，阴道少量流血，耻骨联合上方压痛明显，考虑“子宫穿孔”、“失血性休克”，即在输血、输液同时行剖腹探查术，术中见腹腔内积血约200 ml，子宫底右角部有1.5 cm长裂口，无明显活动出血，仔细检查肠管及肠系膜无损伤，宫腔，腹腔内未见胎头，常规修补子宫，手术顺利，术后3次B超做腹腔检查未异常回声，住站8天痊愈出站，术后随访1年，病人一切正常。
2 讨论
漏吸并子宫穿孔致使继续妊娠有报道，但再次钳刮手术仍然子宫穿孔并胎头缺失实属罕见，分析其原因系2个月时漏吸疑子宫穿孔，当时子宫穿孔小，未伤及大血管及内脏，术中腹痛未引起重视，未见绒毛组织就不在意，术后未进行随访，说明医生失职，缺乏责任心，致使继续妊娠给病人造成不应有的痛苦。再次钳刮术仍然造成子宫穿孔，原因其一原穿孔部位未愈合好；其二是术中未见胎头组织，卵园钳反复钳取而致子宫再次穿孔，术中对子宫的特殊情况未引起足够重视，子宫穿孔没有及时发现，使穿孔扩大，胎头从穿孔处入腹腔，呈游离状态，因肠道内气体影响超声波不易发现，经过术后1年随访，患者一般情况好，无畏寒、发烧及腹痛等，考虑胎头滞留在腹腔内未并发感染，经慢慢液化吸收，无任何症状，另一可能是手术者术中已将胎头夹破而钳出宫腔，因宫缩欠佳，术中出血较多未辨认清楚。提示妇产科医生要提高责任心，术前详细询问病史，认真查体，人流时遵守操作规程，在探宫腔或在宫腔内操作时，若有失去宫壁阻力，器械进入宫脓的深度远远超过宫腔的实际深度，此时不论病人有无症状，均应确诊子宫穿孔，发现异常要请有经验的医师手术或观察。术后要严格随访，要杜绝人工流产并发症的发生，确保育龄妇女的生殖健康。
（山东省文登市计划生育服务中心，山东 威海 264400）