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护士长：今天护理查房的内容是针对我病房最近收治的1例左前臂完全离断的患者。由于该患者的病情比较复杂，包含了手外科断肢再植、内固定、皮瓣移植术等护理内容，因此，对于该患者围手术期护理是非常重要的，下面请主管护士报告病历。
主管护士：患者，女，37岁。因工作不慎被机器绞断左前臂，于2005年6月6日12：20 PM急诊入院。T：36.9 ℃，P：96次/分，R：25次/分，BP：128/90㎜Hg，急性痛苦面容，专科检查提示：左前臂中段以远完全离断、左尺桡骨粉碎性骨折伴骨缺如，左尺桡动脉、贵要静脉、头静脉、尺桡神经毁损伴短缩，伸屈肌腱毁损严重，断端近端活动性出血，远端部分无血运、无感觉，创面污染严重。积极完善术前准备，于12:50 PM送入手术室，在臂丛麻醉下行清创探查+再植吻合术，术中以两根钢板固定尺、桡骨,取双足大隐静脉吻合尺、桡动脉及头静脉,修复肌腱及神经，手术过程顺利。于5 AM安返病房，生命体征正常，左手末梢循环可，石膏托固定左手及双下肢 , 制动抬高,红外线烤灯持续照烤 ,术后予以心电监护及低浓度吸氧，给予三抗治疗，术后第4天左手出现局部肿胀，给予罌粟碱、低分子右旋糖酐、地塞米松及甘露醇等对症处理，肿胀逐渐减退。术后1月见左前臂内侧伤口吻合处有一1.5 cm×2.5 cm的皮肤缺损，背侧伤口吻合处有一0.5 cm×0.8 cm的皮肤缺损，周围皮肤呈缺血性坏死。于7月14日8:15 PM送入手术室，在连硬麻下行左前臂清创+皮瓣转位术，直接缝合臂侧软组织缺损伤口，取腹部皮瓣逆转覆盖左前臂内侧伤口，手术过程顺利，现皮瓣血运好，准备如期出院。
护士长：主管护士病情介绍比较全面，为了进一步做好该患者的护理工作，我们首先复习再植的有关内容。⒈断肢的保存与运转：它是重建肢体血液循环的关键。对完全离断肢体，用无菌敷料包裹装入塑料袋，扎紧密封放入2~4 ℃的冰瓶里，最佳再植时限为完全缺血6~10小时。该患者受伤1小时后，即在当地医院进行了简单处理来我院，为再植创造了条件。2.良好的病室环境：它是再植成功的又一个重要条件。再植术后血管，对室温的刺激反应非常敏感，室温过低，血管容易发生痉挛；室温过高，皮肤腺体分泌增加，血液浓缩而影响微循环［3］。我科护士在护理此病人过程中，大胆加强对陪护的管理，要求陪护不在病房吸烟，不将空调温度调至过低，有助于病人的康复。3.并发症的预防：急性肾衰是断肢再植较严重的并发症。该患者肢体挤压伤严重，手术时间长，断肢缺血时间长，护士严密观察尿的变化，根据医嘱及时补充血容量，避免发生急性肾衰。4.重视功能康复：断肢再植的目的是恢复肢体的功能，要求功能康复治疗贯穿术中、术后整个过程。该患者尺桡神经及肌腱毁损严重，手指伸展功能受限制，功能锻炼需长期进行，如实向患者介绍病情，由浅入深的给予康复指导，收到良好效果。
许护士：该患者断肢再植术后即发生肢体肿胀。分析原因有以下几点：1.静脉回流不足：由于血肿，缝线时皮肤缝合过紧、包扎压力过大等压迫静脉所致；2.组织创伤反应引起周围组织的炎症反应［2］；3.断肢手术时间过长，肢体长时间缺血、缺氧所致。该病人肢体出现肿胀后，护士及时报告医生，进行了处理，改善和疏通微循环，对再植肢体未发生影响保证了肢体成活。
徐护士：针对该患者二期手术腹部皮瓣转位术，谈几点 ：1.患者左前臂伤口吻合处出现皮肤软组织液化坏死伴皮肤缺损，可能系术前左前臂软组织及肌腱毁损严重所致；2.体位的正确安放：病人取平卧位，抬高患肢40 ℃，使患肢和心脏保持在同一水平面，为了防止皮瓣受到压迫性刺激，左手用海绵垫起，并用石膏固定，联合应用胸带，使患肢与胸部保持一体，避免皮瓣受牵拉，检查供区是否缝合过紧，张力过高；3.术后皮瓣的护理：将室温维持在28 ℃，皮瓣区用60~100 W红外线烤灯照射7天，以防移植皮瓣血管痉挛。照射距离为40 cm~50 cm。观察皮瓣颜色、温度、肿胀程度，毛细血管充盈试验1次/2小时，皮瓣颜色如在2~5 s恢复即属正常范围［1］。每日肌注罂粟硷，静脉滴注低分子右旋糖酐以改善微循环，加强换药抗感染治疗。该患者皮瓣生长良好，已行断蒂，皮瓣移植成功。
邓护士：手术后存在的护理问题有：1.组织灌注不足：与失血过多有关；2.疼痛：与机器绞伤、手术、手术面积大有关；3.焦虑恐惧：与外伤惊吓、不了解手术及其预后有关；4.自理能力缺陷：与肢体手术、制动、卧床有关；5.水肿：与组织创伤反应、术后体位不当、营养缺乏有关。护理措施：1.针对患者特殊病情进行耐心的解释，并认真做好心理疏导，帮助其打消顾虑，达到配合治疗的目的。患者曾在病房哼着小曲，表达对手术的满意，过后随着伤口吻合处出现部分坏死，烦躁、焦虑、乱发脾气，我们耐心向患者讲解原因及注意事项，消除紧张情绪，增强了患者配合治疗的信心；2.针对组织灌注不足，认真观察生命体征，特别是血压的变化，观察肢体皮肤弹性，及时补充血容量，补充液体，补充水分；3.术后疼痛可引发紧张和焦虑，易导致机体发生生理变化而诱发血管痉挛，因此，我们进行了预防用药，护理中与患者多沟通，多交流，建立相互信任的护患关系，充分发挥心理镇痛效果［4］；4.术后绝对卧床休息，护士协助生活护理，指导进高蛋白饮食；5.抬高患肢，软枕垫高40 ℃,并用石膏托固定，制动2周，利用重力作用促进血液回流，减轻水肿。通过以上方法解决了存在的护理问题。
胡护士：针对断肢再植的护理诊断有：1.知识缺乏：与缺乏再植术后的保健知识有关；2.自我形象紊乱：与患者疤痕体质有关。我们通过沟通、宣教、精心护理，向患者介绍再植的有关知识，手术的必要性，增强信心，帮助患者分析住院期间及出院后可被利用的资源，当患者即将出院时，需嘱咐患者不要从事重体力活动，加强手的功能锻练，特别是加强手的伸展运动，并告之复诊时间，出现异常，及时随诊。患者了解病情，积极配合手术治疗及护理，准备如期出院。
护士长：以上大家发言都很好，由于我们对于该患者给予了高度重视，首先进行了学习并将每一个可能出现的问题都制定了相应的护理计划，明确护理诊断及护理措施并达到了预期效果。所以，对于该患者围手术的护理是成功的，这不但使我们积累了经验，而且也对特殊病历的护理增强了信心。
参考文献
［1］傅育红，王家缘. 腓肠神经营养血管蒂皮瓣修复小儿足跟皮肤缺损的护理［J］.实用手外科杂志 ，2005，19(2)：122.
［2］戴学山.实用手外科手术［M］.北京：人民卫生出版社，1996：45.
［3］柴晓红，王爱兰. 显微外科护理发展现状与展望［J］.解放军护理杂志，1997，14(2)：3.
［4］房晓军.皮瓣游离移植修复小腿恶性肿瘤保肢术后皮肤缺损的护理26例［J］.中国实用护理杂志，2004，20(6)：20-21.
（湖北省武汉市优抚医院手外科，湖北武汉430023）