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王某，女，42岁，农民,因4+月孕G5P2L2引产入站。患者闭经8年,早期用药（药名不详）调整后仍未行经,8年来未再用药，近4个月无明显诱因出现胃部不适、恶心、厌食，服用胃药未见好转,近10天感胎动，到当地医院检查诊为“中孕”，来本站行引产术。既往健康，无牙龈出血等病史，无药物过敏史。查体：T 36.1 ℃，P 79次/分，BP 90／60 mm Hg,一般情况好，心肺（－），腹软，肝脾未及，妇查:外阴阴道正常，宫颈肥大，子宫平位,4+月妊娠大小，软，活动好，无压痛，双附件区（－），辅助检查，血Rt：WBC 6.1×109／L，Hb 107 g／L , Plt 137×109／L ，N 0.722 , L 0.278 , BT 1.5′, CT 2.5′,血型 “O”型,肝功能正常,乙肝表面抗原阴性,阴道清洁度I度,EKG示T波异常(前壁心肌缺血的可能性),B超示：前置胎盘，胎儿双顶径4.8 cm。入站诊断为18+周妊娠 G5P2L2，轻度贫血。入站后查无禁忌症，经口服补血药，静滴能量合剂以营养心肌，同时行羊膜腔内利凡诺尔引产术。考虑患者闭经时间长，同时给予米非司酮50 mg bid,口服共150 mg，以诱发宫缩，软化宫颈。
引产术后24小时发动宫缩，阴道少量流血，自然破膜，33小时后宫缩增强30~50″／2~3′，阴道无流血排液，消毒后内诊，宫颈管未消，质软，长约2 cm，宫口容指，考虑患者夜间休息差，情绪较紧张，给予杜冷丁80 mg im st,以镇静休息，以利宫颈扩张，39小时（肌注杜冷丁6小时后）在规律宫缩下顺娩一符合孕月的死胎，20分钟后胎盘娩出，检查胎盘，有一小叶组织缺损，行清宫术，清出残留胎盘组织（符合残缺组织）及胎膜组织约20 g，宫腔净感，术中宫缩欠佳，出血较多约250 ml，给予催产素40U,分两次宫颈注射，宫缩仍欠佳，阴道流血，给予5％GS 500 ml 内加催产素20U静滴以促进子宫收缩，同时双手按压子宫，合谷封闭催产素5U 促进宫缩，同时给予止血敏0.5，止血芳酸0.1 静推，宫缩好转，出血减少，2小时内出血约450 ml，此时患者畏寒，寒颤，无咳嗽，胸闷及不适，四肢温暖，查体T 38.6 ℃，心率80次／分，心前区偶尔闻及早博,BP 80／60 mm Hg，给予氟美松10 mg，25％GS 20 ml,静推，复方氯化钠，小苏打，能量合剂，头孢曲松钠，替硝唑共2 500 ml，以补充血容量，纠正代谢性酸中毒，补充能量及预防感染治疗，留手术室观察，于产后3.5小时患者无自觉不适，体温36.7 ℃，BP 90／55 mm Hg,患者宫缩再次乏力，阴道流血增多，色鲜红，按压腹部可见有血块及鲜血流出，量约200 ml, 消毒后内诊，宫体较软，收缩无力，双手按压子宫促进宫缩，子宫轮廓较清，继续给予5％GS 500 ml 内加催产素20U静滴，NS 500 ml，内加止血敏3.0，止血芳酸0.4静滴，查凝血四项，合血，严密观察宫缩情况，产后4小时无自觉不适，T 36.7 ℃，BP 90／55 mm Hg ，心肺（-），子宫收缩较前好转，仍有少量阴道流血，色鲜红，有血块，给予米索前列醇400 vg嚼后含服，200 vg入肛以促进宫缩，产后5小时静脉滴注液体3 000 ml，导尿约50 ml，自述感轻微头晕乏力，无恶心，呕吐，T 37.5 ℃，BP 100／60 mm Hg，心肺（－），四肢微温，全身皮肤粘膜无淤血、淤斑及散在出血点，宫底脐耻之间,子宫收缩好，无阴道流血，B超示宫腔内无积血，给予速尿20 mg，25％GS 20 ml静推，半小时后尿量600 ml，排尿通畅，尿液澄清，估计产后出血约800 ml，输红细胞悬液3U，在上级医院查凝血五项：凝血酶原时间（PT）1.7NR（参考值0.75~1.3），活化部分凝血活酶时间（APTT）36.92 sec,(参考值22.5~45)，凝血酶时间（TT）15.8sec,（参考值10.1~12.9）,纤维蛋白原Fib 0.98g/L,（参考值1.7~4.3），D－＝聚体（D－Direr）＞4mg／ml（参考值 ＜ 0.5），血Rt：Wbc 14.9×109／L，Hb 96 g／L，Plt 156×109／L，N 0.594，L 0.406，根据血Rt,凝血五项，结合病史体征，考虑患者为产后宫缩乏力，产后大出血，继发DIC可能，转入上级医院，经输红细胞悬液4U,新鲜冰冻血浆300 ml，继续催产素10 U 促宫缩，血压稳定，尿量正常，预防感染，阿奇霉素，甲硝唑静滴，住院2天后出院。
讨论
产后出血是胎儿娩出后24小时内出血量超过500 ml者，是分娩期严重并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的首位，其发生占分娩总数的2％~3％。产后出血的原因有子宫收缩乏力，胎盘因素，软产道裂伤和凝血功能障碍。其中以子宫收缩乏力所致者最常见，占产后出血总数的70％~80％［1］。而中期妊娠引产分娩后出血在临床中较少见，该例患者为中期妊娠引产分娩后大出血，主要由宫缩乏力引起。分析原因有三：1、患者闭经8年后4+月妊娠，此时子宫肌纤维由于闭经时间较长而萎缩明显，继发妊娠后子宫壁相对膨胀过度而缩复性下降致宫缩乏力。2、由于产妇闭经8+年多，又继发中期妊娠，精神相对紧张，使大脑皮层功能紊乱，夜间休息差，导致宫缩乏力。3、足月妊娠及临产前子宫缩宫素受体明显增多，增强子宫对缩宫素的敏感性［1］，而该患者为中期妊娠引产分娩，子宫缩宫素受体相对较少，对催产素不敏感致使宫缩乏力，使用催产素效果不明显。而米索前列醇为PGE1衍生物，对妊娠各个时期的子宫均有收缩作用，以妊娠晚期的子宫最为敏感，该患者经用催产素及物理刺激法宫缩仍欠佳的情况下含化及肛入米索前列醇600 vg，宫缩效果明显。
通过对该例患者的抢救我们的体会是: 1、虽然中期妊娠引产产后出血较少发生，但不容忽视，特别是我们计划生育技术服务机构，对这些产后出血、羊水栓塞等发生率较低的引产并发症应当引起重视，针对病因及时治疗原发诱因，对宫缩乏力者及早使用米索前列醇效果显著。2、对失血量估计不足，这是一个比较严重的问题,在临床工作中目测估计阴道失血量远少于实际出血量，应根据实际情况收集出血以准确估计失血量。按每平方厘米单巾湿润为1ml出血量估计较准确，也容易操作。3、在失血量估计准确后应 在45分钟内补充晶体液，补充量相当于失血量的1~3倍，同时备好血液（红细胞悬液、新鲜冰冻血浆）准备输血。要补足血容量，必要时使用血管活性物质，预防DIC发生。
参考文献
［1］乐杰.妇产科学［M］.第五版.北京：人民卫生出版社，2000：74，244.
（山东省文登市计划生育技术服务站，山东威海264400）