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【摘要】 目的：探讨腹腔穿刺导管(美国ARROW)在治疗乳腺癌肺转移，合并胸腔积液、心包腔积液患者，心包内持续抽积液中的应用。方法：以24例留置腹腔穿刺导管患者为对象，从使用效果、护理经验等方面分析归纳。结果：留置腹腔穿刺导管治疗心包积液，减少了穿刺次数，立即缓解了症状，减轻了患者的痛苦。结论：留置腹腔穿刺导管在进行排放积液或注入心包内药物等方面优于传统穿刺法，安全、可靠。
【关键词】 腹腔穿刺导管；心包积液；护理
乳腺癌肺转移晚期，合并胸腔积液、心包腔积液患者，由于癌性渗出，导致严重的胸腔积液、心包腔积液，患者常常出现胸闷、气促、水肿、尿少等一系列临床症状。为了减轻患者的痛苦，临床上常采用心包穿刺抽吸的方法排放积液，此法耗时长，患者有较大痛苦，医护人员劳动强度大、效率低。我科自2004年5月采用腹腔穿刺导管(美国ARROW)穿刺后并保留于心包腔内，排放积液、注入药物等综合性治疗，取得了理想的治疗效果。现将操作方法和护理体会报告如下。
1 临床资料
本组病例共24例，年龄27~70岁之间。均为乳腺癌肺转移，合并胸腔积液、心包腔积液患者，经B超准确诊断为心包大量积液，听诊心音遥远。平均留置时间15 d，最长留置22 d。
2 物品准备
采用腹腔穿刺导管(美国ARROW)一套，专用保护膜（5 cm×9 cm敷贴），肝素帽，一次性引流袋，5%利多卡因5 ml，0.9%氯化钠10 ml，5 ml一次性注射器1支，1型安尔碘、棉签、无菌手套2副、试管、屏风、一次性中单、无菌胸穿包一套、治疗巾、抢救物品、按医嘱备药。
3 操作方法
3.1 置管前准备 穿刺置管前经CT检查确定心包积液的量，检查肝、肾功能，凝血四项，血常规，心电图。再经B超准确液平面位置，确定穿刺部位并估计积液程度。
做好患者的思想工作，向患者说明置管的目的:抽出心包内积液,进行细胞学检查，协助诊断；减轻心包大量积液的填塞症状；可通过导管向心包内注射药物，达到治疗的目的，以取得患者的配合，必要时给予镇静或镇咳剂。
协助患者摆好体位：嘱患者排尿，协助患者取半卧位(或仰卧位)，将一次性中单铺于患者身下，协助患者左手置于头顶部，头转向右侧，充分暴露穿刺部位。
确定穿刺部位：一般常选择胸骨剑突与左肋缘之间，针头以30°~40°角向上稍向左进入心包腔下部与后部或左锁骨中线外浊音界内2 cm左右，沿第六肋骨上缘向背部稍正中线方向刺入。
3.2 置管方法 术者衣帽整齐，戴口罩。用Ⅰ型安尔碘棉签消毒穿刺部位皮肤：以穿刺点为中点，消毒直径为20 cm的局部皮肤［1］，打开无菌胸穿包，戴无菌手套，铺洞巾，用5 ml注射器抽0.5%利多卡因进行局部麻醉，取腹腔穿刺导管一套，先用空芯针注射器抽取少许0.9%氯化钠，沿穿刺部位进针，边进针边回抽，见有积液抽出，再进针少许，左手固定注射器，右手取导丝经空芯针注射器缓慢将导丝续入心包腔约20 cm后，左手按压针眼处导丝，右手将空芯针拔出，再将腹腔穿刺软导管在导丝的引导下续入10 cm~12 cm后，拔出导丝。用保护膜固定导管，导管末端接一次性引流袋排放心包积液约200 ml/d，留取10 ml做标本及时送检，引流完毕，取下引流袋，在无菌情况下接上肝素帽，用胶布固定。(5)嘱患者卧床休息，整理用物，记录引流液体量、性质及时间。
4 护理
4.1 置管中的护理 在穿刺过程中应无菌操作，认真护理，选择合适的消毒剂及皮肤消毒方法［2］。下导丝时，速度要快，抽液取标本时,要随时夹闭导管,避免空气进入心包腔，抽液取时速度宜缓慢，在抽液过程中密切观察病情及时发现异常并处理，如出现心跳加快、出冷汗、气短应立即停止操作。
4.2 置管后的护理 要向患者及家属讲解防止导管脱落的注意事项，并妥善固定导管，保持引流管通畅，加强局部皮肤护理，若出现局部渗液，说明心包积液较多，腔内压力较高造成，应及时引流，保持局部清洁干燥，及时更换敷贴2~3次/w，若导管入口处皮肤红肿有硬结，有分泌物者，立即采取局部处理措施，如：热敷、换药等局部护理措施，必要时口服抗生素，并留标本送检，预防导管感染，本组无感染病例。每天更换引流袋，停止引流时，导管末端更换肝素帽封管。如引流不畅应适当变换体位，或用一次性注射器抽0.9%氯化钠冲管，以利引流。一般15天左右经B超确定心包积液的程度后拔管，拔管后按压局部10 min以上，避免空气进入，引起气胸。
4.3 注意观察引流液的量、性质、颜色 引流速度不易过快，首次抽液量以100 ml为宜［3］，一般不超过200 ml/d，以免抽液量过多造成心脏急性扩张，引起心律失常，及时钳闭，详细记录出入水量。一般心包积液为淡红色浆性液，如抽出液为血性，应立即停止抽吸。
4.4 注意观察生命体征变化 术后应卧床休息，每30 min测量患者呼吸、脉搏、血压共4次，以后每2~4小时测量一次，排放心包积液过程中如有胸闷、心慌、胸痛、出冷汗，呼吸、脉搏加快，血压低等症状，应立即停止排放，报告医生，给予氧气吸入，卧床休息24小时后可以轻微活动［4］。
5 结果
24例通过腹腔穿刺导管(美国ARROW) ,心包内持续抽积液治疗乳腺癌肺转移，合并胸腔积液、心包腔积液患者，留置腹腔穿刺导管治疗心包积液，减少了穿刺次数，立即缓解了症状，减轻了患者的痛苦。无一例出现并发症 。
6 讨论
乳腺癌肺转移晚期，合并胸腔积液、心包腔积液通常是大多数晚期恶性肿瘤的并发症。为了较迅速地减轻患者的痛苦，提高生活质量，不得不反复抽放心包积液，但患者往往担心疼痛和组织器官损伤。而腹腔穿刺导管置入心包腔并留置，操作迅速，穿刺用的钢针在体内留置时间极短，减少了穿刺次数，减轻了患者的痛苦，提高了医护人员的工作效率；腹腔穿刺导管留置后，根据患者病情需要可随时排放心包积液，随时抽取积液送验，随时注药，使用起来既简单、方便，又能达到治疗目的，同时也降低了感染机率；腹腔穿刺导管留置于体内的是由特殊材料制成，组织相容性较好的软管，避免了对组织造成的损害，患者带着导管也不影响活动。即使近几天不做治疗，也不必拔管，固定牢固不脱落即可。只要保持导管不堵塞，下次治疗时可反复使用，使用前用0.9%氯化钠缓慢注入或更换引流袋；腹腔穿刺导管可反复使用，不仅操作简单安全，而且又降低了患者的医疗费用。
总之，腹腔穿刺导管在恶性心包积液病人的应用上，受到患者及医务人员的好评，值得推广使用。
【参考文献】
［1］ 钱火红.中心静脉导管置换术的临床应用［J］.中华护理杂志,2004,39(2):143.
［2］ Dettrnkofer M,jonas D,Wiechmann C,et al.Effect of skin disinfection with octenidine dihydrochloride on insertion site colonization of intravascular catheters［J］.Infection,2002,30(5):282-285.
［3］ 王秀萍.专科护理技术操作规范［M］.郑州:河南科学技术出版社,2000：8.
［4］ 郑春辉.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治［J］.中华护理杂志,2004,39(9):700-701.
作者单位：河南省肿瘤医院，河南 郑州 450008