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【摘要】 目的：探讨社区全科医学人才培养模式。方法：通过实践培训过程进行分析总结。结果：提出培养模式的5项新要点。结论：几项新要点符合基层实际，可供同行参考。
【关键词】 社区 全科医学 培养模式
基金项目：本课题被黑龙江省教育厅立为新世纪教学改革工程项目 “模式”即某种事物的标准形式，或使人可以照着做的标准样式。所谓医学“模式”，是指医学整体上的思维方式或方法，即以何种方式解释和处理医学问题，又称为“医学观”。本文所探讨的全科医学培养模式，即指在实践工作中，通过多种教育和培训方式、方法，培养出具备生物—心理—社会医学模式的全科医生，工作在社区卫生服务中心为患者提供综合性、持续性、协调性、可及性的医疗照顾的全科医生和社区护士。
1 国外专家谈全科医学教育及家庭医生培养
首先，从2005年国际全科/家庭医学教育研讨会上看几位外国专家所谈到的国外目前状况。
1.1 澳大利亚Monash大学 Leon piterman教授 在澳大利亚过去的15年中全科医学实现了很大的发展，制定了全科医学的战略，而且定期进行评估。政府也设立了一定的经费，鼓励全科医学教育的开展。培训全科医生的鉴别能力很重要，现在我们所有的大学都有全科医学系。比如，在Monash大学，我们有一个5年的全科医生培训项目。全科医生可以理解生物医学以及社会学、家庭方面的知识，学生要轮转，实习结束后要花3～4年的时间，进行注册医生的全科医生教育。现在，所有的全科医生都要进行继续教育,这样的话才能保证他们的资格证书。他们一般经过3年的周期，包括继续教育和质量控制教育来保证他们提供的服务是合格的，满足国家的要求［1］。
1.2 香港中文大学Nat Yuen chung lau 教授 首先，我们要明确一下家庭医生的作用是什么，然后再看一看怎样培养他们。家庭医生是受过家庭医学专业特殊培训的医生，是和病人最先接触的医生，并为所有病人提供综合性和持续性的医疗服务，无论病人性别、年龄和所患疾病的类型，家庭医生提供不仅包括身体健康，还包括社会和心理健康的总体医疗服务。如何培训家庭医生，有两种渠道，一种是学术的培训，另一种是职业的培训。这两种培训不完全一样，但是有很多共同之处。学术培训和职业培训之间有一些不同，不过有很多也是重复的。不同的地方是学术培训强调原则，强调理论，而职业培训强调实用技术。家庭医学培训强调医学的概念、理念和原理教学及研究方法，而职业培训强调实践的知识、技能，包括看病的技巧、社区普通疾病的处理等。关于家庭医学的职业培训，香港家庭医学院提供6年的家庭医学职业培训，它包括4年的基础培训和2年的高级培训。在4年的基础培训里，包括2年在医院，2年在社区［1］。
1.3 美国佛莱蒙特大学Alani J.Montegut教授 医生需要一系列的技能。我们能不能通过对疾病负担的调查来发现医生需要哪些技能呢。我们在坦桑尼亚做了调查，具体做法是先考察一下社区的主要负担是什么，根据这个疾病负担的调查结果来设计全科医生的教学课程。我们发现，如果教育全科医生来治疗这些常见病的话，社区的卫生指标就会大大改善。我们在越南的4个医学院开展了这个全科医学生教育。这种对疾病负担的分析方法用于我们培训课程的设置，这样的一种模式优点可长时间用于培训全科医生。课程的设置，直接影响医生的能力［1］。
2 国内专家谈全科医学教育及家庭医生培养
杨秉辉教授：我们国家现在的全科医学教育基本上还是转岗培训，即把中专学历的医生们通过转岗培训提高为大专水平，然后给一个全科医生的名份，实际上提高多少，还很是问题。目前我国全科医学教育中存在很多问题，主要是本科全科医学教育的滞后，政府投入经费不足，全科医生培训师资的缺乏，很多医科院校里没有全科医学系，也不开设全科医学课程等。而我们的目标是到2015年全国卫生队伍当中 30%的人员要从事社区卫生工作，看来想实现这个目标很难。在很多发达国家，医学院校毕业的学生里面有一半是从事全科医学的，我们国家与之相比差距太大了，我觉得如果高等院校不设全科医学系，开展全科医学教育最终效果是不会满意的。开展全科医学教育缺乏师资，这是任何国家开始全科医学时都要面对的问题。我觉得，现在需要赶紧培养一些高层次的全科医学人才，作为今后我们国家发展全科医学的骨干力量。另外，这个领域研究生的教育也是不能忽视的［2］。
3 从实际需要出发，培养全科医学人才
我省全科医学人才培训中心（以下简称中心）成立于1993年9月，隶属于佳木斯大学领导，“中心”成立后，每年举办一期短期全科医学培训班，时间为10～20天，学员来自城市社区和乡村医生，内容为全科医学概论。2000年以后，按照国家卫生部关于《全科医师岗位培训大纲》和黑龙江省卫生厅《关于开展全科医学教育》的文件精神，佳木斯大学“中心”针对不同情况采取了切实可行的全科医学教育工作。
3.1 对在校医学生开展全科医学教育 佳木斯大学医学专业包括临床医学、口腔医学、临床检验、康复医学、护理五个专业。首先，于2000年对临床医学、口腔医学、临床检验开设全科医学课程，学时为20学时。经过5年的教学实践，部分毕业生（包括成人教育学生）到城市社区及乡级卫生院工作，学生反映良好。到2006年秋季又对护理和康复专业开设全科医学课程，6年时间对在校的医学生全部开设全科医学课程，使医学专科生在学习医学专业的同时，就受到全科医学的教育，初步了解全科医学概论知识，在头脑中对全科医学理念有很深的印象，并且学到了全科医学服务技能和态度，对将来到社区卫生服务中心工作打下了知识基础。
3.2 对社区医生、护士开展全科医学岗位培训 我们“中心”对社区医生、护士开展全科医学培训工作时间比较早，但不规范，开始培训时内容局限，只讲全科医学概论，时间仅用１～２周，而且由于没有实践教学基地，只是空谈理论，效果很不理想。2001年以后，“中心”先后收到国家卫生部和省卫生厅下发的《全科医师岗位培训大纲》、《社区护士岗位培训大纲》和《黑龙江省全科医学教育工作意见的通知》，重新拟定了本“中心”的《培训大纲》和《教学计划》，根据本省的地域和实际医疗需要，在卫生部规定的《全科医师和社区护士岗位培训大纲》的基础上，以全科医学基本理论和临床常见病、多发病为基本内容，重点突出传染性疾病的预防和治疗，特别是对季节性疾病的诊治。对在基层医疗服务中涉及比较少或由于条件受限很难开展的内容则不讲。同时，根据学员的要求，选择一些重点疾病，由医学专家以专题的形式给学员集中讲授。“中心”在教学培训中采取集中讲授和函授相结合的教学方式，总的培训时间为半年。集中讲授时间为一个月，分两次进行，第一次集中时间是开班的第1周和第2周；第二次集中时间是最后半个月，中间时间给学员发函授资料，学员自学。每份资料根据内容附带考试题，由学员根据自学内容按题答卷。从2002年到2006年这５年时间的培训，共培训一千余人，参加培训的学员大部分来自城市社区卫生服务中心（站）和个体医生，一部分来自成人教育医疗系毕业的学生和医疗统招生［3］。
4 培训“模式”决定培训人才效果
近几年来，国家卫生部及各省培训中心在培养全科医学人才方面做了大量的工作，并初见成效。但不能认为是成功的，还有很多问题需要解决。本文所探讨的主要问题是培训“模式”问题，采取什么样的教学“模式”，所取得的效果是有一定差别的。比如说，对在校医学生的全科医学课程安排和社区医院在职医生的全科医学岗位培训方面，很多专家都提出了不同的见解和意见。就在校医学生全科医学课程安排选修课和必修课的问题上，本文认为应该安排必修课。根据多年教学体会，多数学生对选修课是不重视的，学校安排很多选修课的本意是为学生增添一门知识，由学生根据需要而自行选择，全科医学恰恰不完全是为个人增加一门知识，而是国家重要的决策，是发展卫生工作的战略，是一项政治任务，医学生必须学好。所以，规定选修课还是必修课很显然就是一种政策的导向，效果也可想而知。关于对社区（医院）医生、护士的岗位培训问题，本文认为要从实际出发，对国外的全科医学教育“模式”要有选择性的吸纳，并且要根据国内当地的实际情况采取切实可行的培训“模式”。如何开展好岗位培训问题，本文提出如下看法：
4.1 解决师资问题 开展全科医学教育培养高水平的师资是首要问题。如何培养全科医学的师资，选择什么途径，什么形式，都不为重要，重要的是能否留住和真正发挥这些师资的作用。我们“中心”于1992年从医疗系在校生中选派20人到首都医科大学学习全科医学５年，毕业回校后，大部分同学选择了专科医疗，一小部分分配到“中心”工作，但到目前为止，基本都考临床医学硕士和博士调出“中心”，到目前为止，还剩１人。原因是全科医学没有研究生招生，另外，就是工作环境和待遇与专科医疗和医院工作有一定的距离。所以，要考虑全科医学教师的学历发展和待遇问题。
4.2 选好培训内容和培训时间 国家卫生部为规范全科医学教育于2000年拟定了《全科医师岗位培训大纲》和《社区护士岗位培训大纲》，这两个“培训大纲”所规定的内容比较全面。但我们“中心”通过几年的实践，感到“大纲”规定的有些内容与社区实践有一定距离。我们认为，对社区医生、护士的岗位培训应该从他们的基层医疗实际出发，这种需求各地差异很大，比如南方和北方有差别，城市社区与乡村有差别。所以，培训内容要从实际出发，灵活变化，课程设置不要过多，学时也要适当减少。就象美国佛莱蒙特大学Alani J,Montegut教授所说的那样，“我们能不能通过对疾病负担的调查来发现医生需要哪些技能呢。”他们的作法是通过对各个社区的主要疾病负担是什么，根据这个疾病负担的调查结果来设计全科医生的教学课程。因为课程设置直接影响医生、护士的能力。另外，对这种岗位培训，不需要时间过长，我们认为理论授课（包括函授）一般在半年左右即可。因为时间过长，现岗的医生、护士没有更多的时间，时间过长影响工作，个别医生、护士由于集中学习时间过长，岗位可能被别人取代。所以，要全面考虑，才能推动岗位培训工作顺利进行。
4.3 加强社区实习基地的建设，努力提高指导教师水平 社区实习基地对岗位医生、护士的培训效果至关重要。首先，应该选好实习基地，实习基地必须具备教学条件，条件不具备要进一步完善，使学员学到的全科医学理论能与实践真正的结合。实习基地的指导教师要定期进行培训，培训内容不能只提高专业，也要同时加强教学方法、教学能力和教学技巧方面的训练。根据我们国家的实际情况，每个省只有一个培训中心，并且不能把所有学员都集中到一个城市进行培训，最好每一个城市集中为一个班或多个班进行培训。所以，每个城市最好建立1～2个全科医学实习基地，这样培训效果会更好，而且也能带动该市全科医学教育的开展，对规范社区全科医学服务模式有一定的推动作用。
4.4 对培训学员坚持继续教育 对社区医生、护士进行全科医学知识的培训，不能只通过一次培训经考试、考核合格发给证书就算完成任务，需要坚持长期岗位培训，对参加培训的学员，要根据全科医学教育的发展，“中心”应该将新知识不断地充实给学员，经常与社区卫生服务中心及学员保持联系，建立信息网络，随时收集基层医疗的负担，提出应对办法，不断完善教学内容，真正达到为基层解决问题的目的。
4.5 加强制度建设，社区卫生服务功能全面转型 早在1997年中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定中就明确指出：“城市社区卫生服务的发展，需要大量的全科医生和全科护士，这将促使高等和中等医学教育的改革，以适应部分在职医生向全科医生的转变。”并且对社区卫生服务中心（站）的服务功能也有明确的规定。到现在已十年的时间了，有的地区在执行中是不符合要求的，比如把原来的专科医院门牌改为“社区卫生服务中心”，但里面还是按照原来的专科模式进行诊疗，没有形成“六位一体”全科医疗服务模式，影响了整体医疗体制的发展，也不利于全科医生开展工作。
上述文中所提到的５个问题，就是我们“中心”对社区全科医学人才培养模式探讨的一些实践体会。我们认为，落实好上述几个问题，才是从实际出发培养全科医学人才。这种培训“模式”，完全符合目前基层的实际情况，更会取得满意的效果。
【参考文献】
［1］ 韩建军.2005国际全科医学/家庭医学教育论坛［J］.中国全科医学，2006，9（1）：4-14.
［2］ 王如美.2005国际全科/家庭医学分组讨论会场［J］.中国全科医学，2006，9（12）：1044-1045.
作者单位：黑龙江省全科医学人才培训中心，黑龙江 佳木斯 154007