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【关键词】 湿润伤口 换药 新型敷料
对于糖尿病足溃疡、压疮、大面积的烧伤及深部组织感染的伤口护理，是一个严峻的课题。由于原发疾病的影响导致溃疡愈合非常缓慢或感染进一步加重，甚至因坏疽而截肢。湿润伤口护理理论及技术的应用，使上述难题得以改善或解决，增加了护士的主动参与能力。护士从单一地服从医嘱进行机械的伤口换药转换为共同参与研究，根据不同的病理过程而决策使用不同的换药护理技术。
1 评估
建立最佳伤口处理方案是护理操作技术的新认识，需要对患者全身及伤口局部进行评估。对营养状况、潜在性疾病、血液循环的功能、伤口的解剖部位、受力因素（如压力，剪切力，摩擦力）进行生理学及病理学的分析，对伤口大小、渗出物性质等进行评估。在此基础上制定个性化的换药方案，主动为医生提供调药指标，从而提供全方位、高质量的护理。
2 设定伤口护理理念
伤口愈合以表皮再生能力和结缔组织的修复能力为基础，通过细胞间复杂的相互作用以逐步促进这一愈合过程为特点。根据受伤的不同原因、伤口深度和缺损范围可以分为以下几种：
2.1 机械性或创伤性损伤 是各种外力作用的结果，包括择期手术切口。创伤类型和损伤程度的不同直接影响治疗及预后。创伤伤口可分别评估为清洁、污染和感染性伤口，而这种评估对伤口的处理是非常重要的。
2.2 热力伤和化学性创伤 热力伤和化学性创伤由冷或热、组织损伤性射线、酸或碱引起。皮肤损伤情况取决于受伤的严重程度，包括作用的持续时间、作用强度和范围。根据严重程度，帮助评估预后及制定治疗方案。
2.3 溃疡 这类伤口常由局部皮肤营养障碍引起，如静脉源性、动脉源性或神经血管损伤、局部长期受压等，但溃疡本身也可以为全身性疾病的局部表现。
3 个性化湿润换药护理流程
3.1 急性伤口 常规处理，无感染情况下伤口如期愈合。
3.2 慢性伤口 指经过6~8周伤口仍无愈合倾向的二期愈合。湿润换药可以加快伤口愈合的速度［1-3］。作用机制：保留创面渗出液中的活性物质，加速坏死组织的溶解、肉芽形成、创面的上皮化。
3.2.1 清创期 此期处理的原则是有效湿润坏死组织，加快伤口的清洁过程并能吸收过多的渗液，具体方法见表1。表1 清创期处理方法
3.2.2 肉芽期 此期处理的原则是平衡、保护湿润的肉芽组织，见表2。
3.2.3 上皮形成期 成熟的肉芽组织及湿润光滑的创面是最终上皮形成的必要条件，见表2。
4 伤口换药技巧
传统换药护理单凭经验采用常规的方式治疗伤口，其主要目的为止血和保护伤口。目前，由于对伤口愈合的生化和形态学关系的认知逐步提高，应用范围有了新的扩展，伤口闭合的功能为保护伤口抵御外界有害因素的影响。现代伤口敷料还因其不同特性而独立，并专应用于伤口愈合的整个过程，创造了一个最适宜细胞活性的微环境，使分阶段伤口治疗的实践日益增多，每个阶段的细胞活性均能被刺激，从而在本质上提高了伤口愈合的质量。缩短了愈合时间，减少了费用，充分使用了人力资源［4］,见表3。表2 肉芽期及上皮形成期处理方法表3 传统伤口愈合与湿润伤口愈合比较
4.1 敷料的更换需在无菌条件下进行 即使伤口已有临床感染仍须在无菌条件下操作，可防止二次污染。另外，这些伤口仍是高毒力病原体“居留地”，只有通过无菌操作才能避免医源性感染的风险。
4.2 清创 适用于伴有坏死沉积的溃疡，通过全面清创使慢性伤口变为急性伤口，进入愈合过程。
4.3 新型敷料的应用 填塞不要太紧，填塞过紧产生的压力阻碍伤口生长，特别是影响肉芽组织的微循环。白色腐烂沉淀物和坏死为受压的结果。如果过紧的填塞持续太久，可导致脓毒血症。正确使用敷料可保证无细胞剥落并避免疼痛。
4.4 伤口处理与全身健康状况的关系 护士在伤口换药的每个过程中，重视患者全身情况，要关注血生化的检查结果，配合医生提供调整用药指征。医护患三者的共同参与，可减少单一局部换药的被动护理。护士主动参与医生的全身药物治疗，可缩短病程。
4.5 伤口护理记录 为适时调整治疗计划，伤口护理过程中的及时、正确地记录将非常重要。可及时发现伤口停滞或反复。此外，伤口记录也保证医护人员间的信息交流，可避免不同护士护理同一伤口时使用性质“相悖”的敷料。同时，也是提高护士自我保护意识，更可视为高标准护理质量的有效依据。
5 湿润敷料的作用机制及护理作用［1，5-9］
各种湿润敷料的作用原理，主要是激活细胞活性功能，使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合，每次换药都可保护新生的肉芽组织及上皮细胞不受损伤。敷料的功能是吸收渗出、保护伤口、抵御继发感染和避免机械刺激。因此，高质量的敷料更换将有助于伤口愈合的进程。湿润敷料的应用是整个伤口愈合过程的重要治疗手段。抗感染、改善血供，是全身支持伤口愈合速度、质量的前提。隔绝细菌并通过自溶有利于创面清洁和清创，同时造成创面低氧，能刺激毛细血管再生和生长。以往使用的方法是尽可能地保持伤口干燥、结痂，可导致上皮细胞被迫向干燥的痂皮下生长，使局部缺乏血供，造成相应的局部营养障碍，从而延长了伤口的愈合过程及质量。同时，全身疾病因素的影响是不可轻视的一个护理环节，整体化护理在此可以完全体现。伤口的愈合质量，包括功能的完整性、外观瘢痕的缩小性、愈合时间的缩短性，在此基础上更能综合体现减少费用及人力资源的浪费。护理效率及质量的提高在湿润伤口理论中可以完整体现。
6 患者与医护人员受益［4］
伤口愈合理念激发了伤口护理理念的本质性改变，湿润伤口理念已取代了干燥伤口理论。经临床实践证实，上皮细胞必须在湿润的环境下才能快速增长，以达到伤口快速愈合的目的。个性化湿润换药护理使伤口愈合过程缩短，减少医护人员的工作量，提高了护理质量，减轻患者的换药痛苦，由于病程的缩短相对应的费用也减少。同时，残障的发生率也相应降低，提高了护士参与治疗的成就感、责任感。
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作者单位：北京博爱医院，北京 丰台 100068