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【关键词】 网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血（SAH）是神经内科临床上急症之一，以头痛为主要症状，起病急，病情重，病死率高。传统的内科处理是采取多次腰穿行大量脑脊液置换治疗［1］，我院神经内科从2003年1月至2006年6月收治原发性和继发性SAH患者32例，进行腰穿置管脑脊液持续控制引流治疗，效果满意，现报道如下。
1 一般资料和方法
32例患者中，男性21例，女性11例，年龄30~74岁，平均55.6岁。所有病例均突然发病，有持续剧烈头痛，呕吐和脑膜刺激征阳性，经头颅CT及脑脊液检查，符合原发和继发性SAH的诊断。患者入院确诊SAH并无明显腰穿禁忌症后，在传统治疗［2］如绝对卧床休息、抗纤溶止血、降低颅内压以及预防脑血管痉挛等的同时，给予行腰穿置管脑脊液持续控制引流术。手术方法如下：用一次性使用腰麻包，在床边严格按无菌操作规程进行硬膜外穿刺，穿刺成功后，测脑脊液压力，视压力情况控制脑脊液缓慢滴出5~10 ml，然后连接硬膜外细导管和导管接头，拔去硬膜外穿刺针，并在导管接头处连接20 ml一次性注射器，以每小时0.25~0.5 ml的速度持续控制引流脑脊液；同时用地塞米松针5 mg+NS 2 ml往引流管内注射，连续3天。根据引流管通畅情况和临床表现，3~10天拔管。
2 结果
所有患者在置管引流脑脊液后20~120 min（平均46 min）内头痛症状开始缓解，能配合输液，24 h~15 d（平均9 d）头痛缓解和脑膜刺激征消失。4例于置管后第3~7天出现低颅压头痛,给予间断置换脑脊液或拔管,并输注生理盐水500~1 000 ml后头痛减轻或消失。1例继发SAH患者置管引流术后第5天再发头痛并加剧，伴发热，体温最高39.5 ℃，脑脊液提示：WBC 14.0×106/L，分叶95%，淋巴5%，考虑颅内感染，静脉给予青霉素+罗氏芬，引流管内注射NS 2 ml+罗氏芬0.5，3天后头痛缓解，体温恢复正常，第7天脑脊液细胞数复查正常，第10天拔管，拔管后有少量脑脊液渗出，经消毒纱布加压包扎穿刺口，第3天渗出停止。1例原发SAH，置管后第7天头痛症状缓解并拔管，但患者自觉头胀和头晕，第14天复查头颅CT提示继发脑积水，转上级医院进一步治疗。32例患者无一例再出血或死亡。
3 讨论
SAH腰穿置管脑脊液持续控制引流术是近年来新开展的最有效的内科治疗方法，它是在原有多次腰穿大量脑脊液置换的基础上发展起来的。它克服了因多次腰穿给患者带来的痛苦，也降低了颅内感染的机会和大量脑脊液置换可能带来的脑疝形成。该方法可缓慢和持续地排除蛛网膜下腔的血液，减少血红细胞分解所产生的氧合血红蛋白、5-羟色胺及前列腺素等化学因子及血液本身对血管和脑膜的刺激，达到减轻脑血管痉挛、预防脑积水和缓解剧烈头痛等目的。我们采用硬膜外细导管持续缓慢的脑脊液引流，可预防颅内压的大幅度波动，从而减少诱发再出血和脑疝的机会。但应注意手术过程要严格按照无菌操作规程进行，否则有可能引发颅内感染。一旦患者有头痛症状加剧、发热等症状，首先应考虑是否有颅内感染，及时检查脑脊液，若有白细胞数量增高，除全身给予抗生素外，直接往引流管内注射广普抗生素，直至症状缓解，脑脊液细胞数正常。本组病例治疗过程有4例发生低颅压头痛，虽经及时判断和处理后症状消失，但应引起临床重视；另外，置管时间一般不超过7天，如个别病例置管时间超过，拔管后应注意脑脊液是否从穿刺口渗出，若有渗出应及时处理。同时，还必须注意引流管位置的正确固定以防脱落，患者翻身时应特别注意加以保护。该治疗方法操作简单，便于掌握，疗效确切，整个过程均在床边进行，值得基层医院推广。但因病例数少，并发症和更多有益的临床经验有待于今后继续总结。
【参考文献】
［1］ 王维治.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社,2006:780.
［2］ 韩仲岩,丛志强,唐盛孟.神经病治疗学［M］.上海：上海科学技术出版社,1993:63.
作者单位：福建省柘荣县医院神经内科，福建 柘荣 355300