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【摘要】 目的：比较股骨动力髁螺钉治疗股骨远端骨折的效果。方法：取6副尸体股骨标本，制成股骨远端骨折(AO分类的A1型)，采用股骨动力髁螺钉（DCS）、逆行交锁髓内钉、顺行交锁髓内钉三种内固定方法，进行实验应力分析，比较不同内固定方法的优劣。应用股骨股骨动力髁螺钉治疗28例患者。骨折按AO/ASIF分类：A1 5例、A2 6例、A3 17例。结果：在受同等载荷条件下，DCS固定方法最佳，而采用交锁髓内钉固定的股骨远端骨折刚度较差(P<0.01)。采用股骨动力髁螺钉平均手术时间92 min，平均出血量400 ml，平均随访14个月，骨折愈合时间3~9月(平均4.7月)，按NEER功能评定标准，优良27例(93% )，可2例。结论：股骨动力髁螺钉可有效治疗股骨远端骨折，具有操作简便、直观、固定牢固、并发症少等优点。
【关键词】 动力髁螺钉（DCS）；股骨髁上骨折；临床研究
Clinical Study of Fixing Supracondylar Fractures Using DCS
GUAN Ji-kui, ZHANG Ying, LIU Jian-guo, et al
(1.The Oil Field General Hospital of Daqing, Daqing 163001, China;2. Department of Orthopaedics, Zhongsan Hospital of Xiamen University, Xiamen 100301, China;3. Department of Orthopaedics, The first hospital of Jilin University,Changchun 130021, China)
【Abstract】 Objective：To determine the effectiveness of DCS for distal femur fracture. Methods:The distal femoral fractures were made on 6 fresh cadaver femurs (A1 of AO classification).The fractures have been fixed by using DCS, intramedullary nail, and retrograde intramedullary nail fixation. These three different internal fixation methods have been compared through experimental stress analysis. 28 cases of distal femur fractures were treated, with DCS nail. The fractures was classified according(28 AO/ASIF(AO Type 5A1,，6A2, 17A3).Results: Under the same load condition DCS method is the best, while for intramedullary nail, retrograde intramedullary nail method, The femoral condyle strength and origidity is worse(P<0. 01).Average operation time was 92 m inutes and average estimated blood loss 400ml.With average 14 months follow-up and fracture united 3-9 months (means 4.7 months) after operation with DCS. The evaluation of the results by Neer's functional rating scale revealed good and excellent in 26 cases (93%) fair in two.Conclusions: DCS is an excellent alternative for the treatment of distal femur fracture. It has advantage of simple performance, solid fixation and less complication.
【Key words】DCS; Supracondylar fracture; Clinical Study
动力髁螺钉（DCS）是70年代末由美国Neer等最早推荐应用，并经多次改进而逐渐推广应用于临床［1］。它由髁螺钉、DCS加压螺钉、连体95°角带滑槽的套筒钢板三部分组成，改L型角钢板一体为多件组合。内固定操作中有特殊器械使得手术操作规范化、简单化，同时髁螺钉具有将髁间骨块加压固定作用，DCS钢板又具有轴向加压作用，故较L型角钢板更稳定，术中固定应用灵活、方便［2］。我院近5年采用此法治疗股骨远端骨折28例，疗效满意。为了比较DCS与现在国内常用的顺、逆交锁髓内钉的固定效果，我们进行生物力学实验分析，进行定量对比研究与临床应用比较，报告如下。
1 材料与方法
1.1 生物力学实验
福尔马林固定的全长成人尸体股骨标本6副，随机分成3组，制成相同标准的AO分型A型的斜行骨折模型，每组4根股骨分别用逆行交锁髓内钉、顺行交锁髓内钉和DCS固定。于股骨远端骨折线外（1点）、前（2点）、内（3点）、后（4点）四个不同部位“T”形粘贴高精度标距电阻应变片8枚（图1）。三种实验标本的力学模型在结构、载荷、材料、固定方式上均一致。模拟正常人体60 kg单肢负重下受力情况（图2），分级载荷为0~600 N；加载速度为1 mm/min；重复3次，取平均值。各级载荷状态下的各组实验数据用SAS软件进行统计学处理，秩和转换，方差分析。
1.2 结果
三种固定方法的平均应变值，逆行交锁髓内钉工况最小，顺行钉其次，DCS最大。两髓内钉工况间无显著差异，二者与DCS有统计学差异(P<0.01)。相同载荷时的位移：顺行钉>逆行钉>DCS。统计学分析，三种固定方式之间皆存在显著差异（P<0.01）。以600N载荷为例，DCS与逆行钉比差28%，逆行钉与顺行钉比差48%。轴向压缩刚度以DCS内固定最高，逆行交锁髓内钉其次，顺行交锁髓内钉最低，三者间存在显著差异（P<0.01）。从应变规律来看，股骨远端外侧平均应变值小于内侧。以600N载荷为例，顺、逆行钉、DCS三种工况的外侧和内侧（1点和3点）两点比较，外侧（1点）的平均应变值分别是内侧（3点）的22%，41%，21% （P<0.01），其中逆行钉差异程度最小，顺行钉其次，DCS最大。
2 临床资料
2.1 一般资料
本组28例中，男性21例，女性7例，年龄23~67岁。致伤原因：高处坠落6例、车祸21例，重物压砸1例。闭合骨折25例，开放骨折3例。骨折按AO/ASIF分类：A1 8例、A2 6例、A3 14例。合并其它部位骨折16例。手术时间均在伤后7 d内进行。
2.2 手术方法
2.2.1 术前摄股骨正侧位X线片。根据骨折选择合适的DCS。
2.2.2 手术方法
硬膜外麻醉，取仰卧位。采用股骨外侧切口，显露骨折端，整复骨折，对于粉碎复位困难的，用钢丝或捆绑带捆绑，将复杂骨折转化成为单纯的A1型骨折，沿导向器钻入导针，C型臂X线透视下见位置准确，组合绞刀扩孔器沿导针扩孔，上髁螺钉，安装带滑槽的套筒钢板，锁紧螺钉，冲洗，植入引流管，缝合切口。
2.3 结果
术后48~72 h后行CPM锻炼，术后6~8 w在骨痴形成前不负重，拄拐行走。本组术后随访3~18个月，平均随访14月，骨折愈合时间3~9月，平均4.7月。28例股骨远端骨折均愈合。疗效标准按Neer功能评定标准，优良26例(93%)，可2例。术后1例因过早负重致膝内翻5°，骨折有轻微移位，膝关节活动受限；1例因疼痛没有坚持功能锻炼，致膝关节活动受限。随访期间未见骨折畸形愈合、延迟愈合及感染等。
3 讨论
3.1 从生物力学实验结果来看，DCS固定应变最大，轴向压缩位移最小。说明对于A1型斜行骨折，交锁髓内钉固定方法具有较高的强度，髓内轴向固定，抗弯性能好，有良好的弹性，接近生物学固定，逆行钉生物学性能更好；由于A1型不稳定的股骨远端骨折，髓内钉工况，钉与宽大的髓腔不能够很好匹配，对骨折端的固定不够稳定，存在间隙，应力主要通过髓内钉传导，有效载荷部分被髓内钉吸收。这样相对存在应力遮挡；而DCS工况固定有较好的强度，相对牢固可靠。骨折端接触紧密，应力能通过骨传导。
对A1型不稳定性骨折，髓内钉与股骨远端骨-钉性能不好，轴向位移比较大，固定的整体稳定性不如DCS。
交锁髓内钉通过四枚锁钉固定骨折远近端，符合临床生物学弹性固定，但刚度较低，易造成锁钉疲劳，提醒在使用中注意，不宜过早负重练习。
3.2 DCS与逆行交锁髓内钉、顺行交锁髓内钉固定方法比较
对于股骨远端骨折采用两种交锁髓内钉，存在瞄准器不准时，锁钉困难；对于骨折端一般同样需要切开复位，增加了手术时间和创伤；逆行髓内钉进钉和骨愈合后取钉时需两次切开膝关节，故应严格无菌操作，术前、术后积极应用抗生素，术后应严密观察。Meyer等［3］最近报道了逆行髓内钉和DCS治疗骨质疏松尸体骨股骨髁上骨折的比较研究结果，逆行髓内钉较DCS在扭曲强度小17%。两种内固定器械的失败均发生在远端，逆行髁上钉易露出关节表面，后者在插入髁螺钉时易产生外翻。
Wolinsky等［4］顺行交锁髓内钉固定551例，优良率62%，畸形44例(8%)，膝 痛38%，断 钉14例(2.35%)，感 染6例(0.1%)。Christodoulou 等［5］逆行交锁髓内钉固定35例，优良率81%，不愈合2例(6%)，畸形2例(6%)。本组手术时间60~120 min ，平均92 min，平均出血量400m L，平均随访14个月，骨折愈合时间3~9月(平均4.7月)，按NEER［5］功能评定标准，优良27例(93% )，可2例。
股骨动力髁螺钉可有效治疗股骨远端骨折，具有操作简便、直观、固定牢固、并发症少等优点。
【参考文献】
［1］Gifes JB. Supracondylar intercondylar fracture of the femur treated with a supracondlar plate and lag screw. J bone joint surg(Am),1982,64:864.
［2］吴 兵, 盛文辉, 黄 擘,等. 股骨远端骨折AO分型与内固定选择［J］. 临床骨科杂志, 2002,5(2):140-142.
［3］Meyer RW, Plaxition NA, Postak PD, et al. Mechanical mmparision of a distal femoral side plate and a retrograde intramedullary nail［J］. J Orthop Trauma, 2000,14(6):398-404.
［4］Wolinsky PR, McCarty E, Shyr Y, et al. Reamed intramedullary nailing of the femur551 cases［J］. J Trauma. 1999,46(3):392-399.
［5］Christodoulou A, Terzidis I, Ploumis A, et al. Supracondylar femoral fractures in elderly patients treated with the dynamic condylar screw and the retrograde intramedullary nail: a comparative study of the two methods［J］. Arch Orthop Trauma Surg. 2005,125(2):73-79.
作者单位：1.大庆油田总医院骨科，黑龙江 大庆 163001；2.厦门大学中山医院骨科；3.吉林大学第一医院骨科