点击显示 收起
【摘要】 目的：探讨腰椎间盘突出症后路髓核摘除手术并发症的发生原因，并提出相关防治措施。方法：自1996年6月-2006年6月，我院共有326例腰椎间盘突出症行后路髓核摘除术，其中椎板间开窗290例，半椎板切除29例，全椎板切除7例。结果：有28例出现手术并发症，包括神经根损伤3例，硬脊膜损伤5例（其中脑脊液漏1例），硬膜外血肿1例，椎间隙感染2例，椎间隙定位错误2例，极外侧型突出遗漏2例，术后腰椎失稳7例，原间隙髓核再突出6例。结论：我们只要充分认识极外侧型腰椎间盘突出症的特点，熟悉腰神经根的形状及走行，术前全面查体并常规拍腰椎X片，结合影像学资料认真分析，合理选择手术适应症及手术方式；术中注意无菌操作、正确定位、仔细解剖、规范操作、取净髓核、严密止血、充分引流；术后加强管理，围手术期应用抗生素，以上并发症是可以避免的。
【关键词】 腰椎间盘突出症；髓核摘除术；并发症
An Analysis of 28 Cases with Complications Following Posterior resection of Nucleus Pulposus of Lumbar Disc Herniation
WANG Cheng-jiang
(Department of Orthopaedics, the Second People's hospital of Liaocheng, Shandong, 252600 China)
【Abstract】 Objective：To investigate the cause of complications of posterior open-resection of nucleus pulposus of lumbar disc herniation, and to apply the correlative measures of prevention and treatment. Methods:from June 1996 to June 2006, 326 cases of posterior open-resection of nucleus pulposus of lumbar disc herniation were reviewed, 290 cases were done through fenestration, 29 cases through semi-laminectomy, 7 cases through total-laminectomy.Results: 28 cases of complications of surgery occurred , These complications consisted of 3 cases of damnification of lumbar anterior roots, 5 cases of damnification of hard ridge theca(1 case of CSF leak),1 case of hematoma on hard ridge theca, 2 cases of wrong intervertebral location, 2 cases of intervertebral infection, 2 cases of pretermission of extreme lateral Lumbar Disc herniation, 7 cases of post-operation lumbar instability, 6 cases of recurrence of Lumbar Disc herniation.Conclusions: All the complications above can be avoided. It is required that we fully realize the characteristics of Extreme lateral Lumbar Disc Herniation, know the shap and run of lumbar anterior roots well, give the patient a full-scale physical examination and a routine lumbar vertebra X-ray examination before the surgery, analyse the medical photograph materals carefully, select operating indication and operating-style correctly； pay attention to manipulation with asepsis in the operation, make fixed position exactly, anatomize carefully, get the nucleus pulposus clearly, stop bleeding tight, make full drain, strengthen the post-operation administration and apply antibiotic in the perioperative period.
【Key words】Lumbar Disc Herniation， Resection of nucleus pulposus, Complications
近年来,腰椎间盘后路髓核摘除术在各级医院广泛实施,有关腰椎间盘突出症再手术及疗效不佳原因分析方面的文章报道较多，而总结其手术失误及并发症方面的报道相对较少。自1996年6月-2006年6月，我院共有326例腰椎间盘突出症行开放性后路髓核摘除术，其中椎板间开窗290例，半椎板切除29例，全椎板切除7例。有28例出现并发症，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组28例：男19例，女9例。年龄20~52岁，平均27.5岁。神经根损伤3例，硬脊膜损伤5例（其中脑脊液漏1例），硬膜外血肿1例，椎间隙感染2例，椎间隙定位错误2例，极外侧型突出遗漏2例，术后腰椎失稳7例，原间隙髓核再突出6例。
1.2 治疗方法和结果
本组28例根据并发症采取相应措施。28例均获随访，随访3~8年，平均4.5年。（1）3例神经根损伤，未经特殊处理，1例无异常表现，2例遗留伤侧足背部分区域麻木。（2）1例脑脊液漏，拔除引流管后出口处缝合1针，俯卧5天治愈；其它4例硬脊膜损伤用无创伤针线严密缝合，未留相关并发症。（3）1例硬膜外血肿，清除血肿，彻底止血，留置硬膜外引留管，顺利康复。（4）2例椎间隙感染，经支持疗法，卧床休息6~8周，联合使用抗生素治愈。（5）2例椎间隙定位错误，美蓝定位后，再次开窗摘除突出部髓核，恢复良好。（6）2例极外侧型突出遗漏，二次手术切除相应节段的部分椎间关节突，摘除突出于椎间孔部髓核，术后恢复。（7）术后腰椎失稳7例：5例腰椎失稳经保守治疗最后过度到再稳定期,但均丧失中等以上劳动能力；1例平卧后仍有神经根症状的处于不稳定期病例行有限减压、椎体间植骨融合器（BAK）及USS椎弓根内固定术，恢复中等劳动能力；另1例腰椎已自行稳定融合但仍有腰腿痛者，拒绝再次手术，生活在痛苦之中。（8）原间隙髓核再突出6例：1例不同意二次手术，保守治疗症状缓解不满意；2例行全椎板切除髓核摘除术，术后均出现腰椎失稳及瘢痕粘连；2例行原位扩大开窗髓骸摘除术，1例行半椎板切除髓骸摘除及对侧椎板间植骨融合术，3例非全椎板切除者术后症状消失，恢复中等体力劳动。
2 讨论
2.1 神经根损伤
本组3例，其中2例系术者解剖不清，误以为黄韧带，致使L5神经根直接被椎板钳切断；另1例系术者经验不足，未将神经根袖与纤维环分离清楚，L5神经根被尖刀片部分刺伤。所以，为避免神经根损伤，应做到以下几点：①L5神经根在平L45间隙处从硬脊膜穿出，穿出后多与硬脊膜平行；S1神经根在L5S1椎间隙的上方穿出硬脊膜，穿出后向外下走行，故在行椎板切除或开窗时，前者宜从椎板的侧后方进入，后者则从侧前方进入，以避免器械的直接损伤。②因神经根从硬膜囊穿出后呈袄袖状，故在切除嵌压神经根的骨性组织时，遵守从上向外下的原则，使椎板钳与神经根平行插入。③在咬除神经根周围组织时应做试探性钳夹，因即使在硬膜外麻醉下，神经根受到侵犯，患肢也有跳动反应。④在切开突出部的纤维环时，仔细分离纤维环和神经根，将15号圆刀片刀刃背离神经根切开，避免用11号尖刀片。
2.2 硬脊膜损伤及脑脊液漏
本组硬脊膜损伤5例，其中发生脑脊液漏1例。5例中3例术前有硬膜外封闭史，2例有腰椎牵引史。发生原因为：术中在处理与硬脊膜粘连黄韧带时病人体位不当，方法不确；出现脑脊液漏者不仅硬膜缝合不严密，更重要是经切口放置了引流管。因硬脊膜损伤有可能并发马尾神经损伤、蛛网膜下腔粘连、脑脊液漏及中枢神经系统感染等并发症，故手术应尽量避免硬脊膜。为避免硬脊膜损伤和脑脊液漏，可采取以下方法：①当黄韧带肥厚与硬脊膜粘连时，手术取臀高头低位，使脑脊液向上回流以便使椎管内张力减小。②先切开黄韧带在椎板上部的附着处，使黄韧带上缘游离，然后使其翻开，直视下分离粘连并逐步切除，避免直接从中部纵形或“十”字形切开。③硬脊膜损伤后用无创伤针线严密缝合，硬膜外引流管应另做切口经脊竖肌穿出。④对术后可能发生脑脊液漏者，术后避免病人咳嗽，取头低臀高的俯卧位。⑤对硬脊膜损伤不能直接缝合者应设法修补。
2.3 硬膜外血肿
本组1例，术后24小时出现双下肢麻木无力，扩约肌功能障碍。探查发现硬膜外有一较大血肿，量约10 ml。该病例系术者经验不足，过于自信，止血不彻底，未留置硬膜外引流管。椎静脉丛、椎板断面、椎间关节囊血管及肌肉营养血管的出血皆可形成硬膜外血肿，在这些出血源中，最重要的当属椎静脉丛。当肥厚的黄韧带切除后，椎静脉丛扩张增粗，一旦撕裂，出血较凶。对此出血，一般用棉片压迫即可，必要时使用双极电凝。
2.4 椎间隙感染
本组2例，分别于术后10天、17天出现以下表现：痉挛性腰疼，不能翻身，腰部及相关神经根支配区感觉过敏，伴发热，切口无红肿；血沉加快，C-RP升高。后期X线示患病椎间隙变窄，椎体软骨板破坏。术后椎间隙炎发生原因有以下三种可能：无菌性炎症、自身免疫反应和细菌感染。大多数作者认为是细菌感染所致并首先采取保守治疗［1］。我们应用抗生素保守治疗成功也再次证实以上观点。至于细菌的来源，陈施展等［2］认为主要是血原性因素，熊小兵等［3］和刘玉杰等［1］认为主要为细菌直接侵犯所致。本组2例细菌来源尚不清楚，但该2例在术前术后有反复插尿管史，因此我们推测血源性可能性大。所以，术前仔细检查和治疗感染源，术前术中术后全程应用抗生素，术中严格无菌操作对预防其发生是十分必要的。对有神经根受损表现、保守治疗无效，椎体破坏超过50%者应行病灶清除或植骨融合术［1］。
2.5 椎间隙定位错误
本组2例定位错误均发生在移行椎病例，主要原因是术前未拍腰椎X片。腰椎间盘突出症多发生在L45和L5S1间隙，两侧髂嵴连线平L4，术中用Kocher钳前后牵拉腰骶椎棘突，棘突及椎体不移动者为S1，而上下间隙均有活动者为L4或L5，据此一般均可准确定位，但此法对有腰椎骶化或骶椎腰化者的椎体辨别则困难，故术前对所有病例均应拍X光片，疑峡部不连者尚需加拍双斜位片。术前一天在拟定的椎间隙注射美蓝，并带注射射针头拍侧位X线片，效果更佳。有条件者术中采用C臂X光机定位。
2.6 极外侧型突出遗漏
本组2例，1例为L45后外侧型合并L34椎间孔型突出，另1例为L45椎间孔型突出并L45后外侧型突出。初次手术仅摘除后外侧突出髓核，术后效果改善不著。前者复查CT并扫描L34椎间孔区，仔细阅片发现前者L34和后者L45椎间孔至椎体后外缘有密度均匀一致的软组织影。此2例漏诊原因为：术者不熟悉极外侧型突出的临床特点，满足于现有的CT结论；术前查体不细，均未做股神经牵拉实验；前者为外院CT未扫描L34椎间孔区，后者未注意L45椎间孔区异常。
极外侧型腰椎间盘突出症是指椎间盘突出或脱出位于椎弓根内外缘之间或椎弓根外缘以外，压迫相应神经根而引起一系列症状和体征的一种椎间盘突出症。它包括椎间孔型和椎间孔外型。该型少见［4］，与后外侧型突出常累及下一序数神经根不同，本型病变常累及同序数神经根［5］。此型多发于L34和L45间隙，L34突出时L3和L4神经根受累，L45突出时L4和L5神经根受累［6］。对此类型突出，保守治疗无效者可手术治疗,依据突出类型及术者经验取椎板间经路、椎板侧方经路、肌间隙经路和竖脊肌经路摘除之。
2.7 术后腰椎失稳
本组7例发生术后腰椎失稳，其原因是对中央型突出做了半椎板甚至全椎板切除，同时又未行脊椎融合固定术。尽管腰椎间盘髓骸摘除对腰椎的稳定性有一定影响，但是术后腰椎的稳定性主要取决于髓核的摘除方式。Denis将脊柱分为三柱，在开窗、半椎板及全椎板三种后路髓核摘除方式中，全椎板切除损伤三柱最大，半椎板次之，椎板间开窗最小。侯铁胜等［7］认为腰椎间盘髓核摘除术行椎板切除切除术后背伸活动增加。靳安民等［8］报告椎体间的异常活动程度与损伤程度成正比，半椎板切除背伸活动异常者为5%，全椎板为11%，而开窗者无一背伸活动异常。本组7例腰椎失稳有6例发生在全椎板切除术后,1例半椎板切除术后。所以，为避免发生术后腰椎失稳，对中央型腰椎间盘突出者，首先考虑双开窗摘除，次之半椎板切除，尽量避免全椎板切除，必要行半椎板切除者可实施对侧椎板间植骨融合，必要行全椎板切除者应实施横突间或椎体间植骨融合，并最好同时行相应节段的内固定。
术后腰椎失稳分三期：功能紊乱期、不稳定期和再稳定期。在不稳定期和不稳定早期均可保守治疗；不稳定晚期则行脊柱融合术，平卧有神经根症状者行有限减压术；再稳定期不必行脊柱融合术，如有腰腿痛则行神经减压术［9］。
2.8 原间隙髓核再突出
本组6例发生原间隙髓核再突出，其原因为：①髓核遗留过多：适应症过宽，未经系统保守治疗，髓骸属于幼弱型，“开窗”摘除不彻底；认识不足，仅摘除髓核突出或脱出部分，“有意”保留椎间隙退变髓核；经验不足，技术不熟，担心损伤椎前大血管，不能彻底摘除髓核。 ②切开纤维环的方式不当：采用沿突出的边缘环形切开后纵韧带及纤维环，由于纤维环被一并取出，致使此处更加薄弱，为间盘再次脱出大开方便之门。③病人下床过早：纤维环切开处尚未“愈合”；年轻病人活动量过大，造成纤维环再次破裂，使残留髓核再次脱出。④腰椎失稳：手术对脊柱骨性结构和软组织破坏过大，椎间压力不平衡，加上术后腰背肌锻炼不够，致使腰椎失稳，椎间活动增加，继发残留髓核变位，再次脱出。
原间隙髓核再突出，由于瘢痕粘连，手术有一定难度，有作者主张从未手术间隙进入，切除半椎板甚至全椎板，切除瘢痕组织，摘除髓核［10，11］，但此法易致腰椎失稳和瘢痕粘连。冉永欣等［12］则主张原位显露扩大开窗摘除髓核，以避免以上并发症。
综上所述，虽然上述并发症及发生原因是多方面的，但是只要我们充分认识极外侧型腰椎间盘突出症的特点，熟悉腰神经根的形状及走行，术前全面查体并常规拍腰椎X片，结合影像学资料认真分析，合理选择手术适应症及手术方式；术中注意无菌操作、正确定位、仔细解剖、规范操作、取净髓核、严密止血、充分引流；术后加强管理，围手术期应用抗生素，以上并发症是可以避免的。
【参考文献】
［1］刘玉杰,卢世壁.蔡幼铨.腰椎间盘术后椎间隙感染［J］.中华骨科杂志.1996,12(6):753-756.
［2］陈施展,姚一民,衡代忠,等.侧后方腰椎间盘镜治疗腰椎间隙炎［J］.实用骨科杂志,2002,8（6）:440-441.
［3］熊小兵,黎云青,吴许清,等.腰椎间手术后椎间隙感染几个问题的探讨［J］.颈腰痛杂志，2002,23(4):329-330.
［4］张德文,刘方东.极外侧型腰椎间盘突出症统计学报告［J］.颈腰痛杂志，2001,22（3）:256-257.
［5］刘 淼,张长明,董硕文.腰椎间盘突出症再手术原因分析［J］.中华外科杂志,1988,26（3）:153.
［6］翁文杰,陈 亮,朱丽华.极外侧型腰椎间盘突出症的诊断与治疗［J］.中华骨科杂志,1997,17(10):655-657.
［7］侯铁胜,屠开元,徐印坎,等.椎间盘切除对腰椎动力学影响的实验研究［J］.中华外科杂志,1989,27（2）:88-92.
［8］靳安民,陈 仲,邵振海,等.腰椎间盘突出症三术式远期疗效的比较［J］.中华骨科杂志,1998,18（12）：711-714.
［9］扬惠林,唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要［J］.中华骨科杂志,1994,14(1):60-63.
［10］陆裕朴,王全平,李稔生,等.腰椎间盘突出症再手术治疗［J］.中华骨科杂志,1991,11（2）:81.
［11］吴振东,王海义,王 欢,等.腰椎间盘突出症再手术探讨［J］. 中华骨科杂志,1994,14(1):32-34.
［12］冉永欣,谷加炎,龚祖元,等.复发性腰椎间盘突出症外科治疗与椎间盘术称商榷［J］.中华骨科杂志,1996,16(7):423-425.
作者单位：山东省聊城市第二人民医院骨科，山东 聊城 252600