急性心肌梗死在社区的处理

【关键词】  急性心肌梗死

    急性心肌梗死是发病率很高的急性疾病，患者往往最先在社区卫生服务中心就诊。病死率甚高，达30%～40% ，在发病后 24 小时内死亡占40%～50%。其死亡原因以猝死、休克和心力衰竭占绝大多数。猝死是指：死亡时无休克、无明显心力衰竭而发生的心跳骤停，而心跳骤停的直接原因以心室颤动居多。最近有资料表明，急性心肌梗死引起的死亡中，将近一半发生于病后 2 小时内，大多数患者未能到医院就诊即死亡，主要原因是室颤。因此，对急性心肌梗死患者，在社区内得到及时、正确的处理是十分重要的一个环节，不但可降低病死率，还能通过早期改善冠状动脉供血而有助于缩小梗死范围，使以后的病情减轻，改善预后。

    急性心肌梗死在社区的处理主要包括以下几个方面：

    1  镇痛

    绝大多数心肌梗死患者都有胸部剧烈疼痛，此类疼痛不仅难以忍受，常使患者极度不安。疼痛使体内的儿茶酚胺大量释放，心跳加快，血压及心排量增高，从而使心工作量增加而加重缺血，导致发生心律失常的可能性增加，并能激发冠状动脉痉挛，故必须设法尽快解除疼痛。

    选择的镇痛剂，要求速效，对心脏、周围循环和呼吸中枢无明显影响。吗啡有明显的镇痛作用，常首选。一般用量 5～10mg ，皮下或肌肉注射（根据情况 4～6 小时后可重复使用）。哌替啶止痛作用小于吗啡，但无拟副交感神经作用，有副交感神经抑制作用，使心率加快。若患者伴有心动过缓，使用哌替啶则对增加心率有利。一般情况下，50mg 皮下或肌肉注射，给药后可能有恶心、呕吐、血压下降、呼吸抑制等副作用，故应特别注意观察。若需静脉用药时，上述两种药物均以0.9％氯化钠稀释后缓慢（在3～5分钟内）静脉注入。

    此外，也可用罂粟碱30～50mg 肌注或服用芳香温通类中药，如冠心苏合丸等。

    2  镇静

    心肌梗死急性期患者多伴烦躁和恐惧不安，这种状况对心肌的氧供需平衡可能起不利作用，引起心律失常，常需要给予镇静，这也是社区治疗的重要部分。临床一般首选地西泮，10mg/次，肌肉注射。地西泮可减少儿茶酚胺释放，故可减少心律失常的发生，还能对缺氧心肌产生良好的影响，且不引起血流动力学的改变，在心率无改变的情况下仅轻微降低主动脉及左心室舒张末压。

    3  防治心律失常

    近年来的研究表明，急性心肌梗死后绝大多数患者均发生室性心律失常，其心室颤动的发生率较高。有学者报道，在心肌梗死的最初1～4小时内心室颤动的发生率高达 17％～36％，病死率高。因此，对患者及早并维持 24 小时的预防性抗心律失常十分重要。

    3.1  对于血压高于 90mmHg、心率＞ 60 次 /min的患者，一般先用利多卡因 50～100mg 缓慢静脉滴注，加 100mg 肌注。对于年老、心衰、肝功能不良者，有时会出现副作用，如思睡、头晕等，静脉给药可适当减少剂量。

    3.2  对于急性心肌梗死伴有心动过缓者，包括窦性心动过缓或Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞者，选用阿托品常有效，特别是在发病的头几个小时，一般先静脉注射 0.5mg 阿托品，以后视心率情况，可再肌注 0.5～1.0mg ，使心率提高到 70 次 /min左右为宜。如心率过快则可能加重心肌缺氧而产生不良后果。在整个处理过程中都要让患者绝对卧床休息，吸氧，密切观察生命体征等，这里不再赘述。

    总之，对于社区的医务工作者，一旦发现急性心肌梗死患者，宜立即就地抢救，给予恰当的处理，等待上级医院的救护，这在整个急性心肌梗死的治疗过程中是十分关键的一环。

作者单位：江苏省丰县张五楼社区卫生服务分中心，江苏 丰县 221700