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【关键词】 拇甲瓣移植
我院于2005年4月～2006年4月对3例患者行拇甲瓣移植再造手术，术后6个月随访，患者对再造拇指的外形和功能满意，现将其中2例护理体会报告如下：
1 临床资料
例1，男性，20岁，于2005年8月18日右手拇指不慎被机器挤伤，急诊给予清创缝合、腹部皮瓣转移术，术后半年再次来我院，于2006年2月13日在臂丛麻醉+硬膜外麻醉下行拇甲瓣游离移植拇指再造术，手术历时7个小时，愈合出院。
例2，女性，19岁，于2005年5月8日右手拇指不慎被机器挤压伤，入院后给予对症治疗后无好转，皮肤干性坏死。于2005年5月19日在臂丛麻醉+硬膜外麻醉下行清创拇甲瓣转移术。手术历时5小时。术后给予对症治疗及专科护理。在全科医护人员的共同努力下，患指拇甲瓣顺利成活，现已出院。6个月后回访患者可以生活自理。
2 临床护理
2.1 心理护理 患者术后焦虑、恐惧，害怕手术失败不仅丧失手指而且还会丧失脚趾。针对患者的这种心理，护理人员要做到态度诚恳、服务周到，做好解释工作，讲解成功患者的经历或将成功患者的联系电话给他，让他亲自询问自己所怀疑、担心的问题，通过真切的了解使患者树立信心，稳定情绪，积极地配合治疗。
2.2 病室要求 室内温度高低、周围吸烟人群都是不利的因素。因此，术后要安排在安静的病室，避免寒冷的刺激，室温保持在23～25℃。温度过高会引起病人烦闷不安、出汗、影响手术效果；室温过低易引起血管痉挛，造成血管危象。避免病人间接吸烟，由此来保护小血管吻合后内膜的正常修复。每日用紫外线灯照射30min进行空气消毒2次［1］。同时，病室湿度保持在60%～70%，定时开窗换气。
2.3 术后一般护理 患者术后回房取平卧位，7天后将床摇起取半坐位，患侧肢体抬高高于心脏水平15°左右，在患肢下方垫一软枕保持为功能位，以利于静脉回流。具体体位要根据不同患者的情况，选择尽可能舒适的体位。伤口处要及时更换敷料，保持伤口清洁、干燥，防止感染。本文患者术后第1次换药在术后第3天，观察伤口愈合较好，没有感染的征象。换药时要保持无菌操作，尽量在病房，减少搬动，为了避免交叉感染，在紫外线消毒完后立即换药。患肢保暖，保暖措施是用烤灯24小时持续照射患肢14天，功率60W，保持照射距离30～40cm，用温度计测量使烤灯温度保持在25～30℃。术后前3天每一小时观察皮瓣色泽、毛细血管充盈反应、温度及指体肿胀程度并与健侧对比，将观察结果记录在我科自行设计的《血液循环观测单》内，待患者出院后与一般护理记录单共同放入病历中保存。我科无1例因体位致血管危象发生。
2.4 血液循环的观察 拇甲瓣移植再造术后随时有血管危象发生，拇指再造指体色泽的变化是最容易观察的客观指标［2］。因此，术后血液循环的观察非常重要：①观察再植指体的颜色：正常再植断指的皮肤红润，指甲粉红，指腹饱满，弹性好。如动脉供血不足，则表现为肤色苍白，指腹张力低，甚至指腹瘪陷。如静脉回流差，则表现为手指色泽暗紫。②皮温的观察：再植指皮温与健侧皮温相仿或略高1～2℃。若低于健侧5～6℃，则肯定有血循环障碍。③肿胀及张力度的观察：术后3～7天内均有轻微的肿胀，稍重者皱纹减少或消失，严重者皮肤可有水泡，指腹张力高。④毛细血管充盈的情况：正常毛细血管充盈时间延长，静脉回流差，充盈时间增快。但在临床观察中应注意对特殊情况的分析，如动脉已有血栓形成而充盈时间并不改变，有时静脉先形成血栓而瘀血，充盈时间反而缩短［3］。本文2例患者术后未发生血管危象，再植拇指最终成活。
2.5 给予三抗治疗 即抗感染、抗凝血、抗痉挛，遵医嘱给予消炎活血药物输入，我科常用的活血药物有盐酸罂粟碱、妥拉苏林、低分子右旋糖酐。注意用药后观察药物副作用，特别是应用抗凝药物时要观察患者全身出血倾向。加强巡视，保持静脉液路的通畅。
2.6 饮食护理 给予清淡易消化饮食，禁忌辛辣、烟酒等刺激性食物，多食水果蔬菜，多饮水，保持大便通畅。
2.7 康复护理 术后1周是血管吻合口处于血管内膜愈合期，患者应绝对卧床休息，不进行任何康复治疗。术后2周血管吻合口及肌腱缝合处已愈合，可以运用物理疗法治疗，促进血管扩张，改善血液循环，防止小血管栓塞和减轻肢体的肿胀。术后4～6周去除克氏针，开始功能练习，指导患者利用简易练习器对再造指进行屈、伸、对指、对掌、外展、内收练习，循序渐进地训练手指的灵活性。训练的时间和幅度应适度，防止肌腱断裂。再造指刚开始活动时肿胀、疼痛较明显，嘱病人继续坚持，1周后可消肿、疼痛减轻。通常情况下术后3个月伤手的功能获得较满意的恢复，能从事正常生活、生产劳动。出院后嘱定期复诊，并进一步指导功能练习。
作者单位：解放军第252医院手外科，河北 保定 071000