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【摘要】 目的：提高精神科护理文书书写质量，减少护理记录缺陷。方法：通过对115份精神科护理病历进行检查，发现存在的问题，进行原因分析，制定干预对策。结果：115份护理病历中，护理记录单存在的缺陷较多。结论：提高护理文件文书质量，减少记录缺陷，应加强护理记录的书写的规范性
【关键词】 精神科；护理记录
护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单等，在发生医疗事故争议时，具有重要的举证作用。由于护理人员专业知识、文化程度、文字表达能力等方面的差异，书写中难免出现偏差和疏漏。为了提高护理文件书写质量，减少记录缺陷引起的医疗纠纷，对我院115份精神科护理文书进行质量检查，分析其存在的记录缺陷，探讨干预的对策和方法。
1 资料及方法
在2004年我院举行的护理文件书写质量评比中，共抽取精神科住院病历115份，按照我院制定的《护理文件书写质量标准》逐一进行对照，找出体温单、医嘱单、护理记录单中存在的书写缺陷，进行缺陷统计和质量分析。
2 结果
2.1 体温单中存在的主要缺陷
血压、体重、大小便漏记8份，占6.96％。体温、脉搏、呼吸绘制不及时或与原始记录不符6份，占5.22％，入院、转科时间书写不规范5份，占4.35％。
2.2 医嘱单中存在的主要缺陷
标钩大小不一、签字不规范6份，占5.22％，医嘱漏执行4份，占3.48％。
2.3 护理记录单中存在的主要缺陷 见表1。表1 护理记录单中存在的主要缺陷（略）
3 讨论
3.1 缺陷原因分析
3.1.1 体温单
我院书写标准要求：体温单眉栏项目填写齐全，T、P、R曲线绘制准确、及时、美观，与原始记录相符，各种时间填写规范。分析缺陷的原因可能为：①有的护士习惯先做治疗，下班前再填写各种数据，遇到重病人多或工作忙时容易遗漏。②护士在绘制T、P、R时，注意力不集中或与人闲谈，致绘制错误，与原始记录不符。③为了保持体温单的整齐、美观，时间体温往往由当班护士将数值记录下来，再由专人负责绘制，忽视了护理记录的时限性，一旦遇到病情突然变化，易发生不必要的纠纷。如一合并躯体疾病的病人，晚6 pm出现发热，测T 39.5 ℃,测量后未及时绘制在体温单上，晚11 pm病情突然变化，呼吸、心跳骤停，抢救无效死亡。家属对死因发生异议，要求当即封存病历，在进行医疗事故鉴定时，体温单上无当晚体温及血压数值的记录，缺乏举证依据。
3.1.2 医嘱单
我院书写标准要求：执行医嘱应准确、及时，认真核对后签字打钩。缺陷的原因为：①不同护士执行的医嘱标钩大小不一致。②医生开好的医嘱未放在固定的位置或直接插入病历架，造成遗漏未执行，多在查对时发现。
3.1.3 护理记录单
我院书写标准要求：护理记录内容应完整、及时、准确、客观、真实。体现病情的动态变化和连续性，按护理级别决定记录的频次。本次检查中护理记录方面的缺陷较多，主要有下列几项。
3.1.3.1 记录过于简单，无护理措施及结果
精神科护理记录包括对病人的一般行为、情感、语言、感知、思维、睡眠、饮食、排泄等方面的描述，护士应将观察所得用生动、具体、确切、真实的文字进行记录，使人看到记录犹如看到具体的病人［1］。护理记录中还应反映护士为病人解决问题和采取护理措施后的效果。本次检查发现，对精神症状的记录习惯用医学术语，如病人有幻听、关系妄想、被害妄想，未记录具体表现，或记录中只看到症状、体征的罗列，未体现护士为病人采取的护理措施和结果，记录内容空洞、不完整。如大夜班记录：接班时病人一直处于睡眠状态，未醒。早进食如何，不得而知。
3.1.3.2 临时用药未记录或记录不规范
具体表现为夜班静推氯硝安定或肌注氟哌啶醇等药物未在记录中显示。时间记录不规范，如：晚间给予XXX药肌注，未写具体时间或药物名称，只写常规针肌注；或医嘱与记录不一致，如记录晚11 pm遵医嘱肌注氟哌啶醇和东莨菪碱，但查找病历却未见医嘱。实际情况为护士执行口头医嘱，但执行后未查看是否补开医嘱，也未签字。一旦出现问题，护士将有口难辩。
3.1.3.3 未体现病情的动态变化
表现为：①发热、呕吐、腹泻病人无追踪观察，如首次记录病人腹泻数次，给予补液、抗菌素应用等，但在以后的记录中未再显示排便情况。②更改护理级别未记录。在精神科一级病人是观察的重点，也是最易发生意外事件的对象。病人由一级改为二级或由二级改为一级，均依病情变化而定，尤其是二级改为一级，常示病情反复或可能发生意外事件，均应认真记录。
3.1.3.4 忽视病人躯体情况的记录
精神科护士对精神症状的描述可谓详细具体，如见其人。但对躯体症状的记录却显得知识贫乏、内容空洞，不知从哪方面进行观察。如病人合并有高血压，医嘱测血压tid，但记录中找不到有关血压情况的记录。合并糖尿病者，用何种降糖药，是否有低血糖反应发生等均未见记录。
3.1.3.5 心理护理及健康教育时机掌握不当
心理护理和健康教育在精神科治疗中起着与药物治疗同等重要的作用，要求护士要理解病人的心理状态，根据病情的不同阶段，因人而异，有针对性的进行心理护理和健康指导。但在记录中发现，有的护士敷衍了事，不考虑病情是否适合进行心理护理，牵强附会，生搬硬套。如开头描述病人兴奋躁动，行为紊乱，接触交谈差，末尾记录，向病人介绍如何保持良好的情绪状态等。
3.1.3.6 精神科特殊事件的记录不具体
由于精神病人的特殊性，住院期间多无陪护，对精神病人的护理记录更应具体、完整、真实。一些重要的护理行为，都应在护理记录中留下证据。检查中发现，在约束病人、无抽搐电休克治疗前后及病人外逃等意外事件的记录不具体。如约束病人记录，未显示何时更换体位和解除约束的时间；病人发生外逃的具体情况描述含糊不清等。这些记录在医疗纠纷中能发挥重要的举证作用。
3.2 对策
3.2.1 提高护理人员对护理文书重要性的认识
医疗事故处理条例明确规定：患者有权复印体温单、医嘱单和护理记录单等。因此，护理人员必须认真学习和执行与职业相关的法律、法规和护理文件书写规范，在记录过程中注意记录内容的及时、准确、客观、真实、全面和连续性。
3.2.2 使护理文件书写标准具体化
医院应根据病历书写规范的要求和原则，制定出适合各类病人特点的具体书写标准。从书写的基本要求到基本内容做出原则性的规定，尽可能细化，如精神症状的记录方式；合并躯体疾病者如何记录；特殊检查的病人如何记录；意外事件的记录方式、内容；发热、腹泻、呕吐病人如何记录等。使护理人员书写时有据可依，减少书写缺陷。定期组织病历质量检查，对护理记录中遇到的问题进行讨论研究，不断修订标准，促进记录质量的提高。
3.2.3 注重护理记录与护理实践的相关性
随着护理模式的转变和我国法制建设的日益完善，护理记录内容、种类应做相应的提升。本着同一时间、同一内容只要呈现于一处［2］的原则，我院已取消交班报告，将其内容融入护理过程记录，这样便于护护间、医护间的信息传递、信息共享和充分利用，避免重复记录，使护士有更多的时间接触病人，落实护理措施。但不能只着眼于缩短时间而敷衍了事，要不断增加护理记录的有效信息量，加强对护理细节的研究，使其在医疗纠纷中能充分发挥举证作用。
总之，笔者认为，只要不违反书写原则，记录方式可以灵活多样。但应尽量适应法律和专业的要求。
【参考文献】
［1］叶永怡.浅谈精神科护理记录中试行PIO书写的难点问题［J］.黑龙江护理杂志，2000，6（5）：6.
［2］杜益平，阎成美，程 微，等.对护理过程记录的理解与思考［J］.实用护理杂志，2003，19（10）：67
作者单位：河南省精神病医院，河南 新乡 453002