改良式贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的护理

【摘要】  目的：探讨改良式贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的护理方法。方法：对1997年3月至2006年1月采取此手术方案治疗的42例患者的围手术期护理进行了回顾性分析。结果：41例患者痊愈出院，1例术后第5天因多脏器功能衰竭而死亡。术后并发症：门静脉血栓形成1例，腹水3例，切口感染1例，肺部感染2例，左膈下积液2例，平均住院时间19.6天。术后随访3～48个月，获得随访资料36例，无再出血和肝性脑病。结论：改良式贲门周围血管离断术断流彻底，手术后再出血率低。术前加强心理护理，改善和纠正肝功能，术后继续护肝治疗，积极预防和护理并发症，做好出院指导是断流手术成功、患者尽早康复的关键。

【关键词】  断流术；门静脉高压症；护理

    脾切除加贲门周围血管离断术是目前治疗门静脉高压症的常用术式，但术后再出血率为4.1％～17.3％［1］。1997年以来我院对该术式进行了改进，即在贲门周围血管离断的基础上结扎并切断胃左动脉和胃冠状静脉主干，且在根部离断，故也称贲门周围血管离断加断根术，经临床应用及护理观察，效果满意，现报告如下：

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　1997年3月～2006年1月我科收治患者42例，男32例，女10例，年龄23～57岁，平均43.2岁，均为肝炎后肝硬化。肝功能按Child分级，A级25例，B级12例，C级5例。术前均有上消化道出血、脾肿大、脾功能亢进病史。B超检查显示：肝脏弥漫性损伤，门静脉增宽，脾脏增大。30例行X线钡餐造影，25例行显微胃镜检查，均提示有中－重度食管静脉曲张。均行脾切除加改良式贲门周围血管离断术。其中，急诊手术9例，择期手术33例。

　　1.2  结果 

　　术后门静脉血栓形成1例，腹水3例，切口感染1例，肺部感染2例，左膈下积液2例，1例术后5天因肝、肾功能衰竭死亡。无腹腔内出血、上消化道出血等短期并发症，平均住院时间19.6天。术后随访3～48个月，获得随访资料36例，无再出血和肝性脑病，食管X线钡餐检查：食管下端曲张血管明显减轻8例，完全消失28例，1例手术后2个月B超检查显示有门静脉血栓形成。

　　2  护理

　　2.1  术前护理

　　2.1.1  加强心理护理 

　　门静脉高压症患者病程长、体质差，有反复出血史，多次住院，心理负担、经济负担较重，对疾病治疗有迫切的要求，但又缺乏足够的信心，普遍有焦虑、恐惧心理。因此，护士应主动关心、体贴患者，介绍有关手术的基本知识与信息，讲解手术的重要性和安全性，并教会术后有效咳嗽的方法，练习床上大小便等。并与家属沟通，得到家人的情感支持和经济帮助，稳定患者情绪，树立信心，配合治疗。

　　2.1.2  积极术前准备 

　　由于肝功能受损，患者对手术的耐受性显著减弱。本文33例择期手术患者术前尽可能改善和纠正肝功能，改善凝血机制，纠正贫血、低蛋白血症及电解质紊乱，防止感染，提高手术耐受性。9例患者入院时出现失血性休克，经输血、补液、三腔二囊管压迫止血，应用垂体后叶素、生长抑素等紧急处理后急诊手术。

　　2.2  术后护理

　　2.2.1  密切观察病情变化 

　　术后给予吸氧3～4 L/min，24 h内密切床边心电监护，监测生命体征及血氧饱和度，注意切口敷料渗血情况及各引流管引流液的量和性质，密切观察有无出血及休克症状。麻醉清醒后取半卧位，有利于引流和呼吸，禁食及卧床期间加强口腔护理及基础护理。

　　2.2.2  并发症的观察及护理 

　　门静脉高压症患者机体免疫力降低、肝功能差、手术并发症发生率高，因此，术后并发症的观察与护理尤为重要。

　　2.2.2.1  肝功能衰竭及全身多脏器功能衰竭（MODS） 

　　本组患者均有不同程度的肝功能损害，加之手术的损伤，术后易发生肝功能衰竭。因此，术后应继续护肝治疗，密切观察患者神经精神症状、黄疸情况及肝肾功能变化。如黄疸在短期内迅速加深，总胆红素超过170mmol/L以上，有胆酶分离现象，并出现食欲不振、恶心、呕吐、顽固性呃逆、高度腹胀等消化道症状，常提示病情进行性加重［2］，应积极采取综合治疗措施。本组1例急诊手术患者术后第5d出现进行性肝功能衰竭、肾功能衰竭，继而发展为MODS而死亡。

　　2.2.2.2  门、脾静脉血栓形成 

　　脾切除后，脾静脉内膜受损，血流变慢，血小板逐渐增加，易形成血栓并可延伸到门静脉主干和肠系膜上静脉干内，导致大面积肠坏死［3］。由于门静脉系统血栓临床表现缺乏特异性，故漏诊率较高［4］。因此，临床上如观察到患者出现不规则性或持续不明原因的发热及腹水增加且消退较慢，腹痛、腹胀、恶心呕吐、便血、腹膜刺激征、脾区叩痛等症状和体征时要警惕门静脉血栓的可能。术后动态监测血小板总数、凝血酶原时间、纤维蛋白原以及常规彩色超声检查是预防术后门静脉系统血栓的有效方法。血小板总数>3000×109 /L，早期行抗凝祛聚疗法。本组1例患者术后1周内出现持续高热不退，经B超证实为门静脉血栓形成，给予溶栓治疗后症状消失。另1例术后2个月出现门静脉血栓形成，血小板反应性增高达504×109/L，及时抗凝、溶栓治疗后血栓消失。

　　2.2.2.3  上消化道出血 

　　目前认为，断流术后再出血原因主要是断流不彻底及术后门静脉高压性胃病加剧［3］，脾静脉、门静脉血栓形成也是导致术后再出血的原因［5］。护士应密切观察有无呕血和黑便，发现异常及时报告医生，备好急救药品和器械，术后常规应用胃黏膜保护剂和抑制胃酸分泌的药物。本组患者均采用贲门周围血管离断加断根术，此术式断流更彻底，与经典的离断术相比减流更多，疗效良好［6］，本组病例未发生术后再出血。

　　2.2.2.4  腹水 
　　
　　术后应准确记录24h出入量尤其是尿量，定期测量腹围及体重，观察切口渗液情况，有无水肿及其程度。本组3例术后发生腹水，经使用利尿剂、白蛋白及保肝治疗后，2例腹水得到控制，1例术前有腹水史、肝功能差，腹水控制不理想。腹水渗湿的敷料要及时更换，腹带不能太松，以防感染和切口裂开。抽放腹水时，避免大量、快速放腹水，以免腹内压突然下降，导致出血、昏迷等并发症的发生。必要时间歇吸氧，以减轻呼吸困难及心悸。做好皮肤护理，给予高热量、高蛋白、多维生素及低盐或无盐易消化的食物。

　　2.2.2.5  术后感染 

　　本组患者术后切口感染1例，肺部感染2例，左膈下积液2例，临床表现为高热、感染中毒症状，WBC计数明显升高。全组术后均有不同程度的发热，体温37.5～39.8 ℃。大多数脾切除术后发热是有具体原因的，而所谓的脾热仅占少部分［7］，所以对发热患者应积极查找原因，给予针对性处理，如及时换药、充分的引流、大剂量应用抗生素、雾化吸入等措施。当体温升高38.5 ℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋降温，必要时药物降温，出汗多时应及时更换内衣、床单等使皮肤清洁舒适，并注意适当补充液体。本组感染患者经及时处理和护理感染均得以控制。

　　2.3  出院指导 

　　出院指导极为重要，向患者说明饮食、休息与门静脉高压发病有密切关系，宜少量、多餐，以碳水化合物为主。肝功能损害轻者进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食；肝功能损害严重者，限制蛋白的摄入；腹水患者限制水和钠的摄入；避免粗糙、生硬、热辣的食物，以免损伤血管和胃黏膜而诱发出血；禁止烟酒，注意休息，避免过于劳累和较重的体力活动。保持心情舒畅，按医嘱服药，定期行血常规、肝功能、B超、X线钡餐检查。一旦发生黄疸、腹痛、出血、发热，应立即就诊。

　　3  讨论

    改良式贲门周围血管离断术，强调了胃左动脉的高压灌注血流也是胃底食管静脉曲张形成机制上的重要因素。因此，除了传统离断手术范围外，同时结扎和离断胃左动脉和胃冠状静脉根部，操作简便，断流更彻底，手术后再出血率低［6］。术前加强心理护理、改善和纠正肝功能、术后继续护肝治疗、积极预防和护理并发症、做好出院指导是断流手术成功、患者尽早康复的关键。

【参考文献】
  　　［1］黄金莲.改良联合断流术治疗门静脉高压症病人的护理［J］.护理研究，2003，17（93）：400－401.

　　［2］卢彩霞，郑芹，叶志霞. 肝脾联合切除、门奇静脉断流术后并发症的护理［J］.解放军护理杂志，2006，23（9）：65－66.

　　［3］徐均耀，杨 镇，王雄彪，等.门静脉高压症断流术后并发症的防治［J］.中华普通外科杂志，2004，19（3）：133－135.

　　［4］王茂春，李 澍，朱继业，等.门静脉高压症外科手术后门静脉系统血栓形成的原因及防治［J］.中华外科杂志，2004，42（5）：269－271.

　　［5］纪 旭，李志伟，张培瑞，等.预防门脉高压症断流术后消化道再出血的体会［J］.实用医学杂志，2006，22（16）：1901－1902.

　　［6］闫争强，王妍心，李 强，等.改进的贲门周围血管离断术的临床应用［J］.中国煤炭工业医学杂志，2002，5（12）：1164－1165.

　　［7］刘亚光，牛力春，严琦敏，等. 门静脉高压症断流术时机与并发症的预防［J］.中华普通外科杂志，2005，20（10）：672－673.

作者单位：新乡医学院第一附属医院普外科，河南 卫辉 453100