重症急性胰腺炎的内科综合治疗

【摘要】  目的：通过对重症急性胰腺炎(SAP)患者的临床特点、诊断及内科综合治疗进行研究，以期对SAP的诊治有所帮助。方法：对17例SAP的临床资料进行回顾性分析。结果：17例SAP经内科综合治疗，治愈14例、好转2例、死亡1例。病死率5.88%。结论：SAP病情凶险、发展迅速，仍是高并发症、高病死率的疾病。降低病死率的关键是减少并发症的发生和提高并发症的治愈率。

【关键词】  急性胰腺炎；综合治疗

　　重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是较常见的急腹症，病死率高，近年来世界范围内其发病率有增高趋势。我院自2000年4月至2006年12月收治17例SAP患者，采用内科综合治疗，取得较好的临床效果，报告如下：

　　1  临床资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　17例患者均符合1997年公布的急性胰腺炎的临床诊断和分级标准［1］。其中，男13例，女4例；年龄21～73岁。并发ARDS 3例，循环衰竭5例，肾衰竭2例，上消化道出血1例，胰性脑病1例，肝功损害2例，17例均行CT检查，皆显示有胰腺弥漫性增大、回声减弱，胰周及腹、盆腔积液。

　　1.2  治疗方法  

　　所有患者皆采用综合性治疗措施，包括心肺监护、禁食、胃肠减压、抗炎、对症、吸氧等支持治疗。适当应用止痛剂和解痉药，积极纠正水电解质酸碱失衡，根据情况应用肠外营养或肠内营养，常规应用抗生素预防感染，必要时短期应用激素，用善宁抑制胰腺外分泌，使用酶抑制剂如乌思他丁，应用奥美拉唑抑酸以预防应激性溃疡，全组配合大黄等中药治疗。

　　2  结果
    　　
　　本组治愈14例，好转2例，死亡1例，病死率5.88%。死亡主要原因为多器官功能衰竭(multipl organ failure，MOF)。本组治愈、好转者的平均住院时间为34.67天。

　　3  讨论

　　3.1  本组均采取常规一般治疗，包括心肺监护、禁食、胃肠减压、对症、吸氧等支持治疗，适当应用止痛剂和解痉药，积极纠正电解质酸碱失衡，合理应用肠外营养或肠内营养。

　　3.2  药物治疗 

　　药物治疗是SAP内科综合治疗中的核心组成部分，主要从以下几方面着手：①抑制胰腺的外分泌和胰酶的分泌，减轻已激活胰酶的损害作用。本组使用的善宁，是人工合成的人体生长抑素的8肽衍生物，对腺体的外分泌有很强的抑制作用，可明显减少胰消化液的分泌量。应用时间为4～7天，病情缓解后停用。②应用抑酸剂：抑酸剂可大大降低胃酸对胰液分泌的刺激，还能预防应激性溃疡的发生，使用奥米拉唑40mg静滴每12小时1次。③控制感染：急性胰腺炎本属无菌性炎症，但由于胰腺出血坏死、组织蛋白分解产物常是细菌繁殖的良好培养基，在此基础上往往继发细菌感染，特别是重症急性胰腺炎更是如此，也可在体内其他部位合并感染。公认急性胰腺炎的继发感染已成为本病的主要死亡原因。意大利Verona大学Bassi在国际肝胰胆学会的第4届世界大会上发表观点认为，胰腺炎感染发生晚，而细菌侵袭发生很早，对重症急性胰腺炎应尽早使用广谱抗生素治疗，并认为联合使用多种抗生素最好，疗程不能短于14天。本病的感染常为多种细菌混合感染，且往往是肠道来的革兰阴性杆菌，首选第3代头孢菌素，联合甲硝唑抗厌氧菌。④酶抑制剂，本组使用乌思他丁，为第三代广谱水解酶制剂，是一种有效抑制多种蛋白、糖和脂肪水解酶，尤其对急性胰腺炎发病过程中起重要作用的胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A2等有很强抑制作用。⑤激素：一般不主张应用。但在重症胰腺炎伴休克；中毒症状明显，疑有败血症，或病情突然恶化；伴有严重呼吸困难，尤其是出现成人呼吸窘迫综合征(ARDS)时，应予氢化可的松500～1000mg或地塞米松20～40mg静点，连用3天，逐渐减量至停用。可减轻炎症反应、降低毛细血管的通透性及水肿。重症急性胰腺炎的治疗方法和观念上有了诸多进展，SAP主要死亡原因是MOF，并发MOF的高峰在SAP病程的初期和后期。ARDS是最常见、最严重的并发症之一，国内外报道认为，中毒性器官功能衰竭不再是外科手术指征［2］，推荐严格的内科治疗、无菌性胰腺坏死预防应用抗生素等。在SAP的转化中，肠黏膜的缺血、缺氧破坏了肠黏膜的屏障作用，肠道细菌移位，细菌和内毒素通过肠壁进入血循环及淋巴系统，引起内毒素血症，导致腹腔感染、胰腺感染、肠麻痹等并发症发生。因此，增加肠黏膜血流量、保护肠黏膜、减少细菌移位、控制继发感染，也是常规治疗中一项主要任务。本组用大黄治疗SAP，取得满意效果。方法为生大黄30g煎成200ml，用胃管鼻饲，每日2～3次。机制可能是：①大黄有退热、抗感染及排除肠道及体内各种有害物质的作用，并能促进肠蠕动，增加肠系膜血流量。②大黄液治疗后胰腺组织转化生长因子明显增强，且胰腺总蛋白质、DNA合成物明显增加，参与胰腺组织的再生和修复。③大黄能解除胆道口括约肌痉挛及有效抑制血管活性物质
如二十碳烯酸类异常代谢而改善微循环，改善心肺功能，使SpO2恢复正常，并具有抗凝、抗血栓作用［3］。总之，SAP病情凶险、发展迅速，仍是高并发症、高病死率的疾病。降低病死率的关键是减少并发症的发生和提高并发症的治愈率。

【参考文献】
  　　［1］中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 重症急性胰腺炎诊治草案［J］. 中华普通外科杂志，2001，23：699-700.

　　［2］杨兴元,赵尚达,杨春明. 重症胰腺炎外科治疗的对策［J］. 中华肝胆外科杂志，1999，（5）：79-81.

　　［3］张 颖.大黄粉治疗重症胰腺炎32例［J］.中国中西医结合急救杂志，2002，9(1)：14.

作者单位：抚顺市第三医院，辽宁 抚顺 113004