肾盂肾下盏联合切开取石术治疗巨大鹿角形结石

【摘要】  目的：探讨肾盂肾下盏联合切开取石术治疗巨大鹿角形结石的疗效。方法：采用肾盂肾下盏联合切开取石术治疗巨大鹿角形结石120例。结果：全部病例均顺利取出结石，无严重并发症发生。术中无需阻断肾蒂,平均手术时间110(80~180) min。术后残留结石27例。结论：该术式具有术野清晰，操作简单，取净率高，损伤少等优点。

【关键词】  肾结石；外科手术

　　Lithotomy of pelvis and infra-calices renal for giant staghorn calculus

　　TU Chuan-quan, WANG Xiang-bo, XUE Peng, et al
 
　　(Department of Urology, the First People's Hospital of Lianyungang affiliated to Xuzhou Medical College, Lianyungang222000, China)
   
　　【Abstract】  Objective：To assess the therapeutic effect of giant staghorn calculus. Methods:The data of 120 cases treated with on incision of intraremals were analyzed.Results: The calculus was removed uneventfully in all patients without severe complication. Renal Pedicle occlusions were not need during the operations. Average operative time was 110(80～180)min. The residual calculus was 27 cases.Conclusions: This method has advantages such as excellent exposure, easy to master, little bleeding, high rate of clearance and less injury.

    【Key words】Renal calculus; surgery
      
　　对巨大鹿角形结石，临床上治疗比较棘手，开放手术仍然是目前的主要治疗方法［1］。我院2000年1月-2006年12月采用肾盂肾下盏联合切开取石术治疗巨大鹿角形结石120例，效果满意，报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料 

　　本组120例，男性87例，女33例。年龄19~68岁，平均41岁。左肾结石61例，双肾结石6例，右肾结石53例。术前B超、顺行静脉肾盂造影（KUB+IVP）、CT检查，均诊断为巨大鹿角形结石，结石完全填充肾盂和一个以上肾盏，多并发多发肾盏内小结石，伴不同程度的肾积水，5例肾功能不全。

　　1.2  手术方法 

　　十一肋间或十二肋缘下斜切口，游离肾下极或全肾，分离出输尿管上段，沿输尿管向上显露肾盂外膜并进入肾窦，直至肾盂深部和肾下盏颈部，扪清结石大小，形态和位置，并注意肾后动脉搏动位置，在肾下极背侧缘拟定切口，两侧用2-0可吸收线链扣式缝扎肾实质，予缝线间切开肾实质，如有出血，用可吸收线缝扎。用静脉拉钩牵开肾切口可良好显露肾盂及中下盏，直视下切开肾盂和下盏，切口按结石位置和形状呈倒U形或Y形。用脑膜剥离器沿结石表面剥离，将结石松动，继而取出，将手指或取石钳伸入肾内探明肾盏内之多发小结石的位置，分别钳夹取出。遇肾盏内较大或较多小结石难以取出者，可在肾盏表面肾实质较薄处另取小切口，两侧用可吸收线扣式缝扎后切开肾实质，这样显露较好，更便于取出肾盏内多发结石。以生理盐水反复冲洗肾盂肾盏，充分洗出残留小结石及血块。放置F6~F8号内支架双J管，2例放肾盂造瘘管。4-0可吸收线间断缝合肾盂与肾下盏，肾实质用2-0可吸收线间断缝合。

　　2  结果

    本组均手术成功，手术时间80~180 min，平均110 min。术中输血9例，输血量200~800 ml。术后血尿2~5天转清。短期尿漏2例，经引流、切口换药和抗感染治愈。术前有肾功能不全者，术后肾功能均获得改善。出院前拍腹部平片（KUB）以明确有无结石残留和双J管位置。肾造瘘管于术后12~14 d拔除。双J管于术后4周~3月膀胱镜下拔除。术后8~14 d出院，平均住院12天。术后随访3~6个月，经B超和KUB或KUB+IVP检查，肾积水明显减轻。发现有27例残留小结石，直径28 mm，经口服排石药和体外冲击波碎石（ESWL）后好转。

　　3  讨论

　　3.1  巨大鹿角形结石的治疗在临床上是一个棘手的问题。随着微创泌尿外科的发展，尤其是经皮肾镜取石（PCNL）的广泛开展，给肾结石的治疗带来了新的选择。但对于巨大鹿角形结石，开放手术依然是目前主要的治疗方法［1］。尤其是在未开展PCNL技术的医院，或受经济条件限制，开放手术成了治疗巨大鹿角形结石的首选。肾窦内肾盂切开取石术对解除许多中小鹿角形结石疗效良好，但对于巨大鹿角形结石，该术式暴露困难，且极易出现肾盂肾盏损伤，造成难以控制的大出血。随着人们对肾血管解剖的认识，肾盂肾下盏联合切开取石术治疗巨大鹿角形结石逐渐得到了广泛认同，其优点为无需阻断肾血流，操作简单,术中出血少，能在清晰的视野下取净结石，对肾功能影响小。其解剖学基础为：肾后段动脉在肾门上半部进入肾窦，横跨肾盂后上方，越过肾盂与肾大盏交界处后分成树枝状或呈弓状沿肾后唇的深面下行进入肾实质，而下段动脉的分支则于肾盂的下前方进入肾实质，在肾窦深面行经最下的下外或背面［2］。单炽昌［3］等认为肾盂肾下盏联合切开取石术在取石后行肾盂肾下盏吻合，可以纠正肾盂出口流出道不畅状态，并可减少术后肾结石复发。

　　3.2  对此术式我们的体会为 

　　(1)此术式联合切开肾盂和肾下盏后，显露充分，大部分结石可以一次性整体取出。可以用手指探查各肾盏，亦有利于各肾盏内小结石的取出。(2)术前应结合KUB、CT，熟知肾结石的形态、位置和数目，便于术中核对。（3）充分显露肾门和肾中下极，结石梗阻可导致局部充血、水肿、粘连等，剥离肾窦时应准确找到肾盂外间隙，紧贴肾盂分离至肾窦内，方向与肾下盏方向一致。（4）肾实质切口选在肾后唇中下1/3处，呈弧形沿肾下盏延伸，其走向与肾后段动脉的走向保持一致，切开肾后唇的长度以不超过1.5 cm~2.0 cm为宜,以免损伤肾后段动脉。切开肾实质前，先用2-0可吸收线并排缝合，贯穿肾实质全层，两针之间要有所重叠。如切口长度不够，可扩大切口。（5）取石时宜先用剥离器仔细剥离结石与肾盂、肾盏间的粘连，再用取石钳夹住结石，以不同的方向牵拉和转动结石，忌暴力。如分支嵌顿，可切开肾盏颈口扩大开口，或折断其分支，小块结石扪明位置后分次取出，如经肾盏口取出困难，可在相应肾实质处作小切口取出。（6）生理盐水反复冲洗各肾盏，尽可能排净小结石和血凝块，止血一定要彻底，取石后置放双J管或肾造瘘管引流可有效预防术后尿漏和狭窄的发生。

    综上所述，肾盂肾下盏联合切开取石术治疗巨大鹿角形结石具有无需阻断血流，出血量少，显露充分，取净率高，安全有效，简单可行。

【参考文献】
  　　［1］Rocco F, Casu M, Carmignari L, et al. Long-term resultes of intrarenal surgety for branched calculi: is such surgery still valid？［J］. Br J Urol, 1998, 81: 796-798.

　　［2］苏泽轩, 金庆骝, 梅 骅, 等. 肾窦内肾盂加肾后部段间切开治疗巨大鹿角形肾结石［J］. 中华泌尿外科杂志, 1989, 10(10) : 323-325.

　　［3］单炽昌, 郭 彬, 卢小刚,等. 肾盂肾下盏联合切开取石术处理复杂肾结石［J］. 中国实用医学杂志, 2005, 21(20):2294- 2295.

作者单位：徐州医学院附属连云港市一院泌尿外科，江苏 连云港 222000