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【摘要】 目的：探讨妇科肿瘤术后并发急性下肢深静脉血栓形成（DVT）的危险因素、诊断、治疗及预防。方法：回顾性分析我院10例妇科肿瘤术后并发急性下肢DVT患者的临床资料情况。结果：10例中良性子宫肌瘤7例，恶性肿瘤3例。均经彩色多普勒血流显像（彩超）检查确诊，10例中8例DVT发生在左侧下肢，2例发生在右下肢。9例行非手术疗法包括一般处理，溶酸、抗凝和祛聚疗法，1例外科手术取栓。10例中9例治疗好转出院，1例死亡。结论：妇科肿瘤术后合并DVT应用彩色多普勒血流显像检查有助于DVT诊断。急性DVT非手术疗法和手术疗法均有效，在此两种疗法中辅用抗凝、祛聚综合治疗。对具有发病高因素患者于手术前后预防性应用抗凝剂。
【关键词】 妇科肿瘤；下肢深静脉血栓
本文回顾性分析了我院10年间10例妇科肿瘤术后并发急性下肢深静脉血栓形成（DVT）患者的诊治情况报道如下。
1 治疗与方法
1.1 一般资料
1990年1月~2000年5月我院收治妇科肿瘤患者2 652例，妇科肿瘤术后并发急性下肢DVT患者10例，发生率0.42%。发病年龄43~65岁，平均53.26岁；体重52~75 kg，平均60.2 kg。临床表现：起病急骤，主要是下肢疼痛、肿胀、增粗、充血、前静脉曲张和手术后持续发热（体温37.5~38.5 ℃），血像偏高。下肢疼痛比较严重，主要位于患侧腹股沟区，而且在相当于髂骨静脉的体表位置伴有压疼。
1.2 诊断方法
除病史、症状体征外，主要通过彩色多普勒血流显像检查、CT检查确诊。本组彩色多普勒血流显像检查9例，CT检查1例。
1.3 治疗方法
1.3.1 非手术疗法
1.3.1.1 一般处理
绝对卧床休息抬高患肢，促进血液回流，减轻肢体肿胀。急性期即发病在两周内避免活动，以防血栓脱落引起肺栓塞的发生。同时给予大剂量广谱抗生素抗炎治疗。
1.3.1.2 溶栓疗法
适用于病程不超过72 h，且无出血倾向的病例。常用药物为尿激酶，剂量一般为8万U加入5%的葡萄糖溶液250~500 mL中静脉滴注，每日2次，共7~10 d。每日测定纤维蛋白原定量，如低于2 g/L，即暂停给药1次，同时测定优球蛋白溶解时间（正常＞120 min），如＜70 min，也需暂停给药1次。在溶栓的早期需进行辅助抗凝祛聚治疗及配合低分子肝素或普通肝素或阿斯匹林等。同时静脉滴注低分子右旋糖肝500 mL+复方丹参16万U。
1.3.1.3 抗凝疗法
抗凝剂有肝素和香豆素衍化物。普通肝素50 mg+生理盐水500 mL，静脉滴注5~7 d，每4~6 h用三管法监测凝血时间，维持凝血时间在20~30 min为宜。也可监测激活部分的凝血活酶时间（APTT），使APTT维持在正常值的1.5~2 倍。或用低分子肝素：速避凝聚力0.4 mL每日1次或1次/12 h，皮下注射，7~10 d为一疗程，并逐渐过度到口服抗凝药，香豆素衍化物中，可选用华法林，成人剂量第1日为10~15 mg，每2日为5 mg，维持量为2.5 mg左右［1］。由于华法林作用慢，需与肝素或低分子肝素重叠用药5 d，直到国际标准化比率（INR）达2.0~3.0时停用肝素或低分子肝素，单用华法林维持治疗3~6个月。溶栓与抗凝药物的严重并发症是出血，且剂量的个体差异很大，应在严密的监护下使用。
1.3.1.4 祛聚疗法
祛聚的药物包括低分子右旋糖肝、阿斯匹林、双嘧达莫和丹参等，能扩充血溶量，稀释血液，降低粘稠度，又能防止血小板凝聚，因而常作为辅助疗法。
1.3.2 手术疗法
最常用于下肢DVT，尤其是髂股静脉血栓形成而病期不超过48 h的，行左股静脉切开取栓术，术后继续抗凝溶栓治疗。对病情继续加重，或已出现股青肿征象者，即使病情较长也应采用手术取栓，力求挽救肢体。
2 结果
本组实例妇科肿瘤术后并发急性下肢DVT患者中，良性子宫肌瘤7例（70%）。恶性肿瘤3例（30%），其中1例子宫内膜腺癌，1例子宫黏膜下肌瘤肉瘤病，1例卵巢浆液性囊腺癌。10例中7例采用抗凝治疗，其中4例用普通肝素治疗，3例用低分子肝素速避凝治疗，并辅以祛聚治疗，1~2周内临床症状明显改善，无一例有新鲜血栓形成及肺栓塞发生，平均疗程2个月。2例溶栓治疗，经尿激酶溶栓，辅以肝素抗凝，低分子右旋糖肝+复方丹参+阿斯匹林祛聚，治疗5 d后患者左下肢肿胀明显减轻，肢体功能恢复。1例手术取栓，术后辅用抗凝溶祛聚2个月，防止再发。
3 讨论
深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，如未予及时治疗，将造成慢性深静脉功能不全，影响生活和工作能力，甚至致残。全身的主干静脉均可发病，尤其多见于下肢。髂静脉－股静脉（简称髂股静脉）血栓形成是指髂总静脉、髂外静脉到股总静脉的范围内有血栓形成。
3.1 妇科肿瘤术后并发下肢DVT的病因与好发因素
静脉血流缓慢，静脉壁损伤和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的3大因素。
妇科盆腔手术是术后DVT的危险因素，由于麻醉后下肢肌肉松弛，周围血管扩张，组织破坏释入凝血活酶，激活内原性凝血系统，术后长时间的卧床制动（0~7 d发病率15%，2~12周发病率79%~94%［2］），血流瘀滞，加上手术造成静脉壁损伤及不同程度的感染，以及补液量不足，血液浓缩是造成DVT形成的主要原因。造成下肢DVT的一些已知危险因素有恶性肿瘤、下肢静脉曲张、下肢静脉炎（20%与血栓有关）、直接静脉受损高凝状态、老年、肥胖、高血压、糖尿病、长期口服避孕药，激素替代治疗等可以诱发深静脉血栓形成。此外，肿瘤浸润压迫周围组织和血管使血流缓慢，国外学者报道恶性肿瘤释放凝血活酶样物质，增加了血液凝血因子的活性及血小板的黏附性和聚集性，促使血栓形成。
3.2 DVT好发部位
本组下肢DVT发生在左下支8例（80%）与文献报道左下肢DVT发生率是右下肢的2.3倍［4］相一致，起病的潜在原因有：①左髂总静脉受压：受压最常见的部位是右髂总动脉挎越左髂总静脉处，例左髂总静脉受到不同程度的压迫，严重者可形如束带，使管腔收窄2/3以上，影响静脉血液回流，易发生血栓形成。②髂总或髂股静脉受外来病变的压迫：如转移性淋巴结癌、动脉瘤等，管腔已有一定程度的狭窄容易并发血栓形成，③髂股静脉内可能有瓣膜：髂股静脉在股管内通过，前面有腹股沟韧带形似平颈状通路。在上述情况下，如果具备一定的条件就可能发生血栓形成［5］。故一般左侧远比右侧多见。
3.3 DVT诊断方法
DVT诊断方法有：血管造影、彩超检查、CT检查，核磁共振检查。其中以彩超检查最理想，其优点为非创伤性，经济，而且准确率高，据报道其诊断率的准确率接近血管造影［6］。
3.4 妇科肿瘤术后合并DVT的下肢治疗
目前彩超能迅速诊断，DVT确诊后应立即治疗，因为急性下肢DVT可以脱落和蔓延引起致命的肺栓塞，因此要特别重视急性期的治疗。深静脉血栓治疗的目的是防止血栓扩展，避免肺栓塞的发生及防止血栓的复发和后遗症。治疗方面应跟据病情轻重、病程长短选择抗凝、溶栓、祛聚或手术治疗。
3.4.1 抗凝疗法
若DVT病期已超过手术或溶栓疗法最好疗效的期限，病程已属晚期，唯一采用的只是抗凝疗法，抗凝疗法都是先从肝素开始，然后口服华法林，延续3~6个月。抗凝疗法并不能消溶血栓，但能在一定程度上防止血栓扩展。抗凝疗法常作为其它疗法的附助治疗。目前临床首选的抗凝剂以低分子肝素给药方便，不良反应小，生物利用度高，安全，可靠，且无需测出凝血功能，如过量可用鱼精蛋白对抗。
3.4.2 溶栓疗法
溶栓疗法必需在病期或实际症状期尚未超过3 d时使用，只有血栓尚未完全堵塞管腔，溶栓剂才能有效地消溶血栓。本文2例溶栓患者实际病期和症状期符合一致，不超过72 h且无出血倾向，确诊后随即进行溶栓治疗。在溶栓早期配合应用肝素抗凝治疗，7 d后下肢肿胀明显减轻，肢体功能恢复。说明早期诊断及时治疗至关重要。
3.4.3 手术疗法
对急性DVT尤其是髂股静脉血栓形成而病期不超过48 h者，手术取栓易于摘除。取栓完全的标志是从近、远段有快速地涌血。术后症状消退肢体完全恢复正常。手术取栓后应继续维持肝素化，直到口服抗凝药发挥作用。以手术为主的联合治疗方法，术后不易复发，不留后遗症。因此严格撑握手术时机是关键。
3.5 DVT的预防
妇科手术后约有16%的患者并发DVT［7］，因此对于有易栓倾向的妇科手术患者如：老年、肥胖、恶性肿瘤、下肢静脉曲张、下肢静脉炎（20%与血栓有关）和血栓史、高血压、糖尿病、外源性雌孕激素应用史等，对这些具有高危因素的人群，应于手术前后给予祛聚抗凝药物。如低分子右旋糖肝+复方丹参静脉滴注或者速避凝、阿斯匹林作预防性抗凝治疗。术后指导患者尽早在床上进行下肢曲伸活动，尽早下床活动避免术后静脉血栓形成。另外物理性预防方法，如下肢腓肠肌按摩，扎弹力绷带，穿弹力袜等，也有较好的预防效果。经上述预防性处理，可降低DVT的发生率。
【参考文献】
［1］吴在德，吴肇汉. 外科学［M］. 第6版.北京：人民卫生出版社，2003：645.
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［4］汪忠镐，王世华. 下肢静脉疾病与肺栓塞［J］.中国循环杂志，1999，14（2）：65-66.
［5］兰锡纯.心脏血管外科学（下册）［M］. 北京：人民卫生出版社，1984：299.
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［7］翟振国，王 辰.手术后静脉血栓栓塞症的防治［J］.中国实用外科杂志，2004，24（3）：186-188.
作者单位：1.新乡医学院第三附属医院，河南 新乡 453003；2.新乡医学院第一附属医院