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【摘要】 目的：探讨肺部感染与老年多器官功能不全综合征的相关性。方法：回顾分析2004年1月1日至2005年12月31日，入住我院65例年龄≥65岁的老年患者临床资料。根据是否合并基础疾病以及合并基础疾病不同，将病例分为3组：急性单纯性肺部感染、慢性支气管炎(慢支)并肺部感染、慢性阻塞肺病和慢性心衰合并肺部感染。结果：老年肺部感染临床特征缺如占20％，单纯性肺部感染合并多器官功能不全使用抗生素种类少、总死亡率低、住院总天数比慢支和慢性心衰合并肺部感染低2~4倍。结论：老年人肺部感染症状和体征不典型，慢性心衰伴发肺部感染容易导致多器官功能不全，且病死率高。故老年人肺部感染应采取积极综合的治疗措施。
【关键词】 肺部感染
随着年龄增大，肺部感染在老年人群中的发病率逐渐增高，而肺部感染后并发多器官功能不全并不少见，病情重，死亡率高，是造成高龄人群死亡的重要原因之一。据临床统计资料分析表明，在多器官功能不全的老年患者中，肺脏功能发生障碍的发生率最高，而且发生最早［1］。老年人呼吸系统的原发或继发疾病均可成为引起老年多器官功能衰竭的主要始动机制［2］。为了探讨肺部感染在老年多器官功能不全中的作用，我们对老年肺部感染并发多器官功能不全65例患者临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 对象和方法
1.1 入选标准
回顾分析病人均是2004年1月1日至2005年12月31日入住我院住院的老年患者，年龄≥65岁，按照是否合并疾病以及合并病种不同大致分为3组：1组：急性单纯性肺部感染；2组：慢性支气管炎(慢支)合并肺部感染；3组：慢性阻塞性肺病、慢性心衰合并肺部感染。
1.2 统计参数
(1)年龄，(2)性别，(3)慢性支气管炎史，(4)慢性心衰病史，(5)伴发基础疾病，(6)肺部感染症状，(7)肺部体征，(8)血常规白细胞计数，(9)X线胸片，(10)抗生素使用种类，(11)多器官功能不全，(12)总病死率，(13)住院天数。
1.3 诊断和定义
(1)慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病和肺部感染的诊断参见文献［3］。(2)慢性心衰和肺水肿的诊断按照纽约心脏病学会(NYHA)标准。(3)老年多器官功能不全综合征诊断标准见文献［4］。
1.4 统计学处理方法
计数资料采用％表示。计量资料采用均数±标准差表示。统计学采用卡方和t检验，以P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 从表1中我们可了解到如下情况。表1 65例老年多器官功能不全患者一般情况及主要病史资料分组比较（略）
(1)入选的65例病例，年龄为65~101(83.5±7.5)岁，男女比例为29∶36，3个不同组之间的发病年龄差别不大，以女性发病人数略高于男性。(2)在老年人肺部感染住院的病因中，急性单纯肺部感染住院的相对较少(为24.6％)，合并有慢支和心衰病史等疾病的占75.4％，两者比是3∶1。(3)在老年人肺部感染病例中，无任何合并疾病而只以单纯肺部感染的只占住院的5％，而合并2种或2种以上基础疾病的住院率达到95％以上。
2.2 从表2可了解到如下结果：表2 65例老年多器官功能不全患者临床特点及预后分组比较n（略）
(1)老年肺部感染病人临床症状和体征有特异改变的不多，血常规和X线胸片检查也有近20％病人无相应特征改变。(2)单纯肺部感染发展为多器官功能不全者为12．5％，慢性支气管炎合并肺部感染可达34.4％，慢性心衰者合并多器官功能不全可高达82．3％，1组、2组和3组三者经过统计学比较有统计学意义(即P<0.05)。(3)慢性阻塞性肺病并慢性心衰老年人使用抗生素种类、总病死率、住院总天数比单纯肺部感染高2~4倍。
3 讨论
3.1 老年人肺部感染的临床特点是起病隐匿，症状和体征不典型，呼吸道外症状相对较突出［5-8］。这和我们院所观察的临床资料大致相同。主要的原因是老年人器官结构和功能发生了改变。如气管和支气管黏膜屏障和免疫功能减退，肺顺应性和呼吸肌功能的下降。老年人肺脏与其它器官相比更容易受到病原体的感染，加上老年人机体反应力差，故临床表现常常不典型。
3.2 合并多器官功能不全老年肺部感染与基础疾病密切相关。在我们所观察的资料中，合并有两种或两种基础疾病的达到95％。老年人脏器随着年龄增大，其脏器储备能力下降，多数老年人都同时患有高血压、COPD、冠心病、脑血管病、糖尿病等疾病，多种疾病的并存明显增加了老年人对肺炎的易感性，而感染又加重原有疾病，使得病情更加复杂。
3.3 老年肺部感染与多器官功能不全密切相关，是病死率高最主要原因。我们所观察的资料多器官功能不全总发生率为41.5％，总死亡率占肺部感染总数的40％。急性单纯肺部感染、合并慢支或/和心衰的发生多器官功能不全分别为12.5％、34.4％、82.3％，死亡率则分别为12.5％、40.6％、64.7%(P<0.05)。究其原因：(1)老年人反射能力差，呼吸道保护功能减弱，对病毒和细菌侵袭的抵抗力下降，大多患有多种基础疾病。而老年人肺部感染起病隐匿，临床症状和体征多不典型，又易被原发病症状所掩盖，较易延误诊断和治疗。(2)老年人脏器随着年龄的增大其储备能力已有所下降，在此基础上发生肺部感染可使处于功能下降及受损的脏器功能恶化甚至衰竭。(3)老年人发生肺部感染多为革兰氏阴性杆菌感染，释放内毒素，使心肌血流灌注下降，并容易影响血流动力学，发生低血压，直接损害脏器功能。(4)肺部感染后容易发生低氧血症以及高碳酸血症，低氧血症使组织细胞能量缺乏，无法维持正常功能直至衰竭，高碳酸血症使得红细胞变形，造成循环障碍，加重组织缺氧，细胞内外环境改变，影响器官功能。肺功能障碍所导致的低氧血症是促发多器官功能衰竭的重要原因。(5)肺部感染后肺组织的损伤可启动凝血系统，引起血栓的形成，也可以导致多器官功能衰竭。(6)肺部感染后老年人免疫功能更加低下，机体清除细菌能力下降，如果不能及时控制，会使感染蔓延，加速脏器功能衰竭。
3.4 多器官功能不全的发生与医疗水平和治疗条件密切相关，同时决定了患者预后。我们发现器官功能不全的发生率(41.5％)和总死亡率(40％)都比卢才义等在解放军总医院老年心血管病研究所观察的多器官功能衰竭发生率(37％)和死亡率(7.4％)高。可能有以下原因：(1)我们所观察的病人年龄比较高，总平均年龄比解放军总医院的高8~9岁。(2)我们院的辅助检查手段不足，最重要的痰的细菌学检查无法做，严重影响我们临床进行针对性治疗。(3)治疗手段无法采取多样化，尤其是无法使用呼吸机进行机械通气来纠正高碳酸血症和低氧血症，结果将会使多脏器功能不全发生增多。
【参考文献】
［1］王士雯，韩雅玲，钱小顺，等．1 605例老年多器官衰竭的临床分析［J］．中华老年多器官衰竭疾病杂志，2002，5(1)：7-10.
［2］王士雯．老年多器官功能不全综合征的肺启动机制［J］．中华老年多器官衰竭疾病杂志，2002，5(1)：4-6.
［3］中华医学会呼吸病学分会．慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范(草案)［J］．中华结核和呼吸杂志，1997，20(4)：199-203.
［4］王士雯.老年多器官功能不全综合征(MODSE)诊断标准(试行草案，2003)［J］.中国危重急救医学，2004，16(1)：1.
［5］再 金，廖纪南．老年人肺炎的病因与临床［J］．中华老年医学杂志，2004，23(10)：758.
［6］殷凯生．前言-老年肺部感染是一个沉重的话题［J］．实用老年医学，2004，18(1)：3.
［7］殷凯生．老年社区获得性肺炎的诊断与治疗［J］．实用老年医学，2004，18(1)：7-8.
［8］孙铁英，王洪冰.老年人院内获得性肺炎的诊断与治疗［J］．实用老年医学，2004，18(1)：10-11.
作者单位：广州市老人院，广东 广州 510550