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【摘要】 目的：分析探讨胆总管结石致急性梗阻性黄疸手术治疗的近远期效果。方法：分析总结本院1994-2006年手术治疗胆总管结石致急性梗阻性黄疸72例。施行胆囊切除+胆总管探查67例，另有5例为二次胆道手术。其中胆总管探查清除胆总管结石后，行胆总管T管引流25例，胆总管空肠十二指肠吻合术22例，胆总管空肠Roux-en-y吻合术16例，间置空肠（带血管蒂空肠胆总管十二指肠吻合）术5例。腹腔镜胆囊切除+胆总管探查+T管引流4例。结果：术后死亡3例，占4.1%，随访1~4年56例随访效果优良者92%。2例胆总管T管引流术术后3年复发肝胆管结石占2.7%。结论：对该病种的治疗术前应尽量做全面辅助检查，了解患者对手术术式的承受力，系统全面了解明确结石的部位及大小，胆管的形态及位置，根据病情确定手术的时机和决定手术的方式，对保证患者的安全，减少术后并发症，提高治愈率有其决定性的意义。
【关键词】 胆总管结石；梗阻性黄疸；T管引流；胆肠吻合
尽管治疗胆总管结石致梗阻性黄疸的方法很多，但如何正确选择术式，如何减少并发症和减少结石的残留和复发，仍是临床医师经常碰到的难题。现将我院外科手术治疗胆总管结石致梗阻性黄疸及术后获得随访的情况总结报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
我院外科自1994-2006年共收治手术治疗因胆总管结石致急性梗阻性黄疸72例，男45例，女27例，年龄19~77岁，平均48岁。胆结石病史最长6年，最短3个月。出现黄疸就诊时间最长为16天，最短为2天，其中12例有既往黄疸史。入院后根据病情尽量完成各项辅助检查，了解心、肝、肾、肺功能。最大力度的纠正水电解质紊乱，及控制感染，改善肝肾功能及增强凝血机制。对12例并发急性重症胆管炎（ACST）患者均行急诊手术。对未出现腹膜炎体征的给于亚急诊手术。
1.2 手术方式
本组病例施行胆囊切除胆总管探查T管引流术25例。近二年采用腹腔镜行胆囊切除+胆总管探查清除结石后胆总管内置T管引流4例。胆总管探查+胆肠吻合术43例，其中胆总管十二指肠吻合术22例，胆总管空肠Roux-en-y吻合术16例，间置空肠5例。术中有46例采用胆道纤维镜探查清除肝胆管内结石。
2 结果
本组病例治愈率95.9%，术后死亡3例（4.1%），略高于国内报导［1］，其死亡原因1例为DIC，另2例为心肌梗死。术后并发腹腔内出血2例，胆肠吻合口肠道内出血1例，切口感染5例，因肥胖脂肪溢化切口延期愈合8例，术后3年复发胆总管结石再次手术2例。56例随访1~4年。随访的方式主要给于“B超”复查，部分病人给于“CT”及钡餐造影检查，效果优良者92%，该组数据与国内报导基本相符［2］。
3 讨论
3.1 胆总管结石并发急性梗阻性黄疸的患者大部分在入院前有结石病发作史，部分病人有明确的诊断，但对急诊入院患者，特别是并发ACST患者，作者认为：（1）应尽量争取给于“B超”或“CT”检查，除明确诊断外尚可达到对整个胆道系统全面的了解，明确结石的部位、数目，狭窄胆管的形态及位置，特别是多数胆总管结石的病人合并有肝管结石，了解这些情况，对提高术者术中的判断及应变能力有极大的帮助。使术者能正确的选择术式。（2）对患者尽量做较全面的检查，了解心、肝、肾、肺功能以便能较准确的预测病人对手术的耐受力，积极主动的治疗合并症。从而选择最佳手术时机及最安全的麻醉，对提高病人的治愈率极为重要。
3.2 梗阻性黄疸患者的主要矛盾是清除结石，解除梗阻
特别是对并发ACST患者。故采取简洁可靠并能解决其主要矛盾的术式为其首选，本组25例在胆总管探查术后给于T管引流术，其中有12例为ACST患者，为保证患者生命安全，7例给于T管引流，避免进行复杂的手术（其中有2例患者有明显的胆肠吻合指征），该2名患者仅给予T管引流术半年后再给予二期手术，胆总管空肠Roux-en-y吻合术，术后愈后良好，术者认为在下列情况下可行T管引流而勿须行胆肠吻合术。（1）术前“B超”或“CT”检查已排除肝内胆管结石者；（2）胆总管内结石已取尽且既往无黄疸者；（3）术中探查Oddi括约肌可通过5 mm金属胆道探子；（4）并发ACST病情危急不允许进行较复杂手术者。另有作者研究探讨胆总管切开探查清除结石后可行胆总管一期缝合而不置T管引流［3］。作者认为此方法对胆总管结石并发黄疸者不可取，因该群体胆总管及周围组织增厚，水肿明显，脆性增加，单纯缝合易出现胆漏，特别对并发ACST患者更为不妥。置T管虽住院时间较长，术后支持疗法较复杂，但确保安全，拔管前的造影可了解有无残留结石的存在，如有可留置T管2月后行胆道镜取石术，避免二次开腹手术。
3.3 胆总管十二指肠吻合术在本组病例中施行22例
文献上对此术式治疗肝胆管结石一直存在着争议［4］，部分作者认为术后由于Oddi括约肌失去单向阀门作用，十二指肠蠕动致使胃肠内容物逆行进入胆管发生返流性胆管炎。通过本组病例我们认为只要吻合口宽大通畅，肠内容物能上能下，不滞留于胆道内，极少发生上行性感染。作者认为对下列情况可行胆总管十二指肠吻合术。（1）胆总管泥沙样结石、胆总管扩张在1.8 cm以下者；（2）病人一般情况较差，不能耐受较大手术且探查Oddi括约肌不能通过5 mm胆道探子。但在操作中胆总管与十二指肠的吻合口要大于2 cm，吻合部位要尽量靠近胆总管最低位与十二指吻合。本组病例术后随访患者无不适。钡餐检查无钡剂残留胆道。吻合口的直径还要视胆总管扩张的直径而定，如胆总管直径小于2 cm相应吻合口也要小于2 cm，可预防术后因收缩或瘢痕致吻合口狭窄［5］。
3.4 对胆总管扩张直径大于2 cm，只要是病人病情（耐受力）许可术者尽量选择根治肝胆管结石的术式。本组病例中行胆总管空肠Roux-en-y吻合16例，间置空肠5例，此21例中有7例伴有肝内胆管结石，另有5例为二次胆道手术，作者采用Roux-en-y吻合术、其吻合口直径大于3 cm，上行空肠长度一般为40 cm~45 cm，全层吻合时采用内翻缝合，使缝合线在肠腔内，其中行空肠胆总管端侧吻合术12例，4例行胆总管空肠端端吻合术。5例间置空肠距离屈氏韧带20 cm下取一带血管蒂空肠20 cm，穿过横结肠系膜无血管区，通过此孔将其引至结肠上区将带血管蒂空肠的近端与胆总管切口吻合，远端与十二指肠第一段与降段交界处平行切开部端侧吻合。本组病例术后无并发症。术后2~4年随访无不适，造影及钡餐检查均未见胆汁及钡剂返流现象。故此2种胆肠吻合术既起到利胆排石的作用，又防止了胆肠返流，同时基本上保持了正常的解剖生理功能。与其它方法相比只是存在于手术时间相对较长，手术中吻合口较多，理论上发生并发症的机率相对增加。但术者体会到只要仔细操作可避免并发症的发生，同时达到了根治肝胆管结石 ，防止复发的目地。
3.5 本组病例中有4例采用“腹腔镜切除胆囊+胆总管切开取石胆总管T管引流术”。作者体会腔镜的适应症只能局限在：（1）无既往黄疸史，体质较好的患者；（2）“B超”、“CT”探查仅单纯胆总管团块状结石者；（3）发病时间不超过2天患者；（4）术者必须具备有熟练的操作技能，方可选择此方法，对绝大多数胆总管结石致梗阻性黄疸的治疗术式匀应采取开腹手术。
【参考文献】
［1］杨东山，陈锦俊.肝胆管结石640例外科治疗及随访结果分析［J］.中华肝胆外科杂志，2000，6：170.
［2］吴彩新，李树鉴，李春辉，等.肝胆管结石手术方式与疗效分析［J］.中华肝胆外科杂志，2003，7：419.
［3］李茂竹，孙良希，马善符.胆总管切开探查后不放置“T”形管258例临床研究［J］.中华普通外科杂志，2001，1：37.
［4］夏亮芳，周怀文，胡 韵.胆肠吻合术460例的远期效果分析［J］.中华肝胆外科杂志，2000，6：192.
［5］黄志强.胆道外科的现状与未来［J］.中国实用外科杂志，1999，917.18.
作者单位：湖北省荣军医院，湖北 武汉 430079