晚期产后出血的防治

【摘要】  目的：探讨晚期产后出血的病因及防治要点。方法：对1991年6月至2005年12月治疗的72例晚期产后出血病例进行临床分析。结果：病因以胎盘残留占第一位（32例，44.4%），子宫内膜蜕膜炎占第二位（15例，20.8%），子宫复旧不良占第三位（12例，16.7%），其余是子宫切口愈合不良（7例，9.7%）和产道血肿（6例，8.3%）。导致本症的相关因素有：第三产程处理不当、感染和手术操作问题等。70例经保守治疗痊愈，仅2例切除子宫。结论：本症重在预防，应重视第三产程的处理、合理使用抗生素、提高剖宫产手术质量及会阴伤口缝合技术、加强围产期保健工作等。保守治疗效果良好，仅极少数严重病例需手术治疗甚至切除子宫。

【关键词】  产后出血；晚期；病因；防治

　　Prevention and Control of the Late Postpartum Hemorrhage

　　Wu Jiang-mei

　　(Wuhan 11th Hospital & Red Cross Hospital, Hubei 430015, China) 

    【Abstract】  Objective：our study is to investigate the key points for the pathogenesis prevention and treatment of late postpartum hemorrhage. Methods:72 cases of the late postpartum hemorrhage treated from June, 1999 to December, 2005 were statistically analyzed.Results: The pathogenesis at first place was placenta residue (32 cases, 44.4%), the secondary was endometritis (15cases, 20.8%), the third was uterus subinvolution (12 cases, 16.7%), the rest were adverse healing of uterus incision (7cases, 9.7%) and birth canal hematoma (6 cases, 8.3%). The factors resulted in this disease were the following: mistreatment of third labor stag, infection and improper operation et al. In our study 70 cases were cured by conservative treatment, while uterus excision was performed only on two patients.Conclusions: The prevention is the most important measure for this disease. Therefore we should strengthen handling of the third labor stage, properly use the antibiotics, improve the quality of the operation on ceasarean section and perineorrhaphy stitch and better the perinatal health care. Conservative treatment is very effective. The operations were carried out only on a few intensive cases. The most serious result is uterus excision.

    【Key words】Postpartum hemorrhage； Late； Pathogenesis； Prevention and control

　　为探讨晚期产后出血的病因及防治要点，现对1996年6月~2005年12月我院治疗的晚期产后出血72例分析如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　1996年6月至2005年12月我院共治疗晚期产后出血72例，患者年龄20~40岁，初产妇45例（62.5%），经产妇27例（37.5%）；阴道分娩49例（68%），剖宫产23例（32%）；出血量＜500 ml 38例（53%），500~1 000 ml 20例（28%），1 000~2 000 ml 12例（17%），2000 ml以上2例（2.8%）。伴重度贫血15例（21%），休克6例（8%），发热16例（22%）。有人工流产及引产史52例（72%）：1次6例（8%），2次26例（36%），3次及以上20例（27.7%）。晚期产后出血发生率约占同期分娩总数的0.5%（72/14 320），与蔡汉中报道相近［1］。

　　1.2  晚期产后出血的病因与分娩方式的关系见表1，出血原因与出血时间的关系见表2。表1  72例晚期产后出血的病因与分娩方式的关（略）表2  72例晚期产后出血原因与出血时间的关系（略）

　　2  晚期产后出血的治疗方法与结果

　　2.1  治疗方法 

　　72例均常规给予抗炎、止血及宫缩剂治疗，伴重度贫血、休克者，给予输血、纠正贫血及休克处理。除6例产道血肿外，66例经B超检查提示：胎盘残留32例，子宫内膜炎14例，子宫复旧不良及宫腔积血13例、子宫切口愈合不良7例。50例行清宫术，其中32例为胎盘组织残留，10例为炎性内膜蜕膜组织，8例仅见机化血块。

　　2.2  治疗结果 

　　72例中14例仅单纯给予药物治疗，6例产道血肿行清创缝合术，2例子宫切口愈合不良感染裂伤出血经药物保守治疗无效切除子宫，50例行清宫加药物治疗，所有病例均获痊愈。

　　3  讨论

　　3.1  晚期产后出血的病因及分析 

　　本资料晚期产后出血的病因首要是胎盘残留（32例，44.4%），发病时间在产后7~16天，此症是由于残留胎盘组织发生变性坏死脱落，暴露基底部血管引起出血，多发生于产后10天左右，与第三产程处理不当有关。

    其次是子宫内膜蜕膜炎（15例，20.8% ），发病时间在产后5~10天，此症多有胎膜早破、产程延长、宫腔操作、阴道炎等病史，发病后伴发热腹病，产露有异味，白细胞计数升高等，多见于产后1周左右。

    第三是子宫复旧不良（12例16.7%），发病时间在产后9~40天，系子宫及胎盘附着部位存在慢性炎症，影响局部修复，血柱脱落血窦重新开放致出血，或孕期子宫过度膨胀致产后复旧不良出血，多发生于产后2周左右，常见于巨大儿、多胎妊娠、羊水过多、子宫内膜炎等。

    第四是子宫切口愈合不良（7例9.7%），发病时间在术后14~32天，致此症的发生既有子宫解剖的因素，也有手术操作及缝合技术的问题，有作者认为后者可能是导致本并发症的主要原因［2］。解剖方面：子宫峡部的弓形动脉较体部短而小且分支少，下段横切口常切断此动脉使切口供血不足；宫颈部以结缔组织为主血供差，若切口过低也致切口血供不足。手术操作及缝合技术方面：钝性分离切口时，一侧或两侧靠近子宫血管，造成动脉分支损伤引起出血，或右旋子宫未予扶正使切口偏左损伤血管引起出血，而缝合止血不恰当，缝合过紧过密，造成血液循环障碍致组织缺血坏死感染，闭合的血管重新开放导致大量出血。还见于缝合切口时将肌层连同蜕膜一同缝合，不仅影响切口的愈合，而且由于缝线裸露于宫腔增加了感染的机会。若术前已存在宫内感染如胎膜早破、产程长等，则增加了切口感染坏死的可能而发生出血。

    第五是产道血肿（6例8.3%），发病时间在产后1.5~2天，见于阴道分娩撕裂伤缝合止血不彻底及产后观察不仔细导致血肿扩展而发病。

　　3.2  晚期产后出血的诊断 

　　首先要详细了解孕产史和此次分娩过程及产后是否有异常，同时认真作妇科检查，查清子宫大小、有无压痛，宫口有无组织物和血块堵塞及分泌物是否有异味，产道有无裂伤出血及血肿包块。当子宫切口愈合不良感染裂开时，可能触及子宫下段疤痕缺陷、膨大及压痛。

    利用B超检查可显示不同原因所致产后出血的子宫声像图特征有明显区别［3，4］，据此可为诊断提供重要依据。

　　3.3  晚期产后出血的治疗

　　3.3.1  一般治疗方法有 

　　常规选用抗生素、止血及宫缩剂等，必要时输血，纠正贫血、休克。有不少学者指出，在剖宫产术后晚期出血的治疗中辅助使用雌孕激素，可收到良好效果［5-7］。
　　
　　3.3.2  病因治疗 

　　有胎盘残留及时行清宫术，产道血肿者应由有经验的医师进行清创缝合处理，剖宫产者少见有胎盘残留，故诊剖术不应列为常规，但可疑有残留时则应在B超监视下谨慎操作。若为子宫切口感染裂开出血，刮宫有可能加重出血，应以抗炎止血为主，必要时行髂内动脉塞或手术治疗。

　　3.3.3  近十几年来血管介入治疗已广泛应用于妇产科领域，髂内动脉栓塞术用于晚期产后出血其成功率可达90%［7，8］，具有止血快、疗效确切、手术时间短、并发症少的优点，并能保留子宫，不影响生理生育功能，是目前治疗妇产科急性大出血最理想的方法之一。无介入治疗条件或介入治疗无效或病情紧急，则行髂内动脉结扎术或子宫切除术。

　　3.4  晚期产后出血的预防 

　　本资料表明胎盘残留是晚期产后出血的首要原因，因此要重视第三产程的处理，胎儿娩出后及时应用宫缩剂，仔细检查胎盘胎膜是否完整，若有残留及时清宫，产后给抗炎治疗。常规检查产道是否有裂伤，并给予认真缝合，避免出血及血肿发生。

    生殖道感染将给妊娠与分娩结局带来不利影响已勿容置疑。沈汝桐等检查3 666例孕妇生殖道感染达24.55%［9］，且多数为多种细菌感染，包括需氧和厌氧菌的混合感染，表明预防性应用抗生素是必要的，苗娅莉等指出［10］，采用联合用药和术前即开始用药至术后继续用药的方案可取得最佳效果。

    提高剖宫产手术质量是预防术后子宫切口愈合不良的关键所在。术中应合理选择子宫下段切口，不宜过低，下段窄者可选下段纵切口，避免切口两侧离子宫血管过近，止血不宜盲目缝扎，缝线不宜过密过紧，不能穿透蜕膜层等，这些均是手术中应重视的问题。

    此外，广泛开展卫生知识宣教，防止性病及TORCH感染，实行计划生育，加强围产期保健，提倡母乳喂养，促进子宫收缩，这些也是降低产后出血发生的重要环节。

【参考文献】
  　　［1］蔡汉中.晚期产后出血的防治［J］.中国实用妇科与产科杂志，1993，9(4):203-204.

　　［2］王世阎.如何防治剖宫产术后晚期出血［J］.实用妇产科杂志，2004，20（2）：117-118.

　　［3］吴国林,尚炯炯.分娩后子宫复旧及子宫切口声像图观察［J］.中华妇产科杂志，1994,29（11）:676-677.

　　［4］申古修.剖宫产术后子宫切口愈合不良的超声检测与分析［J］.中国医刊，2002，37（4）：233.

　　［5］林丽文.孕酮在剖宫产术后晚期出血治疗中的应用［J］.中华妇产科杂志，1995，30（4）：226.

　　［6］陈建宗.已烯雌酚治疗剖宫产术后晚期出血7例报告［J］.实用妇产科杂志，1997,13(2):86.

　　［7］庄依亮.晚期产后出血［J］.实用妇产科杂志，2003,19(9):265-266.

　　［8］冯 玲，闻良珍.晚期产后出血的介入治疗［J］.放射学实践，2003,18(8):592-693.

　　［9］沈 汝,聂 妍.北京市围产期妇女生殖道感染监测与分析［J］.中华围产医学杂志，2004，7(5):259-260.

　　［10］苗娅莉，王建六.妇产科手术预防性应用抗生素研究进展［J］.中国妇产科临床杂志，2005,5（6）:235-236.

作者单位：武汉市第十一医院，湖北 武汉 430015