前颅底硬膜外入路脑脊液鼻漏修补术的围手术期护理

【摘要】  目的：探讨前颅底硬膜外入路脑脊液鼻漏修补术的围手术期护理要点。方法：对我院2000年1月至2005年12月经前颅底硬膜外入路治疗的20例外伤性脑脊液鼻漏进行了回顾性分析。结果：5例急诊患者，术后随访2~11个月；15例迁延性脑脊液鼻漏患者，术后随访2~36个月。20例均未再出现脑脊液鼻漏。结论：围手术期加强健康教育，预防颅内感染，术前准确漏口定位，术后严密观察病情变化，防止颅内压增高、脑脊液鼻漏是手术成功和患者康复的重要保证。

【关键词】  前颅底硬膜外入路;脑脊液鼻漏修补术;围手术期;护理

    脑脊液鼻漏多见于前颅底骨折，当外伤造成额窦、筛窦、蝶窦的骨质和黏膜损伤，同时邻近的硬脑膜和蛛网膜也有裂伤，使脑脊液经损伤的脑膜裂口－副鼻窦－鼻腔流出，形成脑脊液鼻漏。发生率高达39%［1］。多数患者1周左右可自愈，但少数脑脊液鼻漏迁延不愈或反复发作，常导致颅内感染而危及生命，手术修补是有效的治疗方法。我院2000年1月至2005年12月收治外伤性脑脊液鼻漏20例，均行前颅底硬膜外入路脑脊液鼻漏修补术，经过围手术期全面细致的护理，取得满意效果，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组男14例，女6例，年龄10岁~52岁，平均26.7岁。病因：车祸伤12例，高处坠落伤5例，重物砸伤2例，被人击伤1例。患者均有一侧或双侧鼻腔持续或间歇性流出清亮液体，均经葡萄糖定量检测证实为脑脊液，其中一侧嗅神经功能障碍16例，头痛7例，发热4例。本组急诊5例，迁延性脑脊液鼻漏15例。
　　
　　1.2  漏口定位诊断 

　　头颅冠状位CT薄层扫描和MRI。

　　1.3  手术方式 

　　均行前颅底硬膜外入路修补术，对5例急诊患者额骨骨折并发脑脊液鼻漏者，先清除血肿，脑内清创，缝合硬膜，再用骨膜瓣封闭开放的额窦及前颅底骨折。

　　1.4  结果 

　　5例急诊患者术中见额窦开放、筛窦骨折和硬脑膜撕裂，术后随访2~11个月脑脊液鼻漏未再复发。15例迁延性脑脊液鼻漏患者术中见额叶脑组织疝入筛窦11例，疝入蝶窦3例，脑组织疝入额窦1例。颅底骨质缺损15例。术前冠状CT显示颅底骨质缺损15例， MIR显示神经组织疝入骨缺损8例。术后随访2~36个月，未再出现脑脊液鼻漏及感染。

　　2  护理

　　2.1  术前护理

　　2.1.1  健康教育 

　　脑脊液鼻漏一旦发生，如超过24 h不能愈合，即有颅内感染的风险［1］。因此对脑脊液鼻漏患者健康指导，预防颅内感染应贯穿于整个治疗过程，教育患者保持鼻腔清洁及引流通畅，切勿挖鼻和填塞鼻腔，勿用力咳嗽、擤鼻涕及捏鼻鼓气。由于脑脊液鼻漏有低头、颅压增高时加重的特点，护理中我们的体会是术前采取平卧位，可减少脑脊液外流，避免低颅压。同时也要预防颅内压增高的因素，饮食要限制饮水量及食盐摄入量，多食蔬菜水果，保持大便通畅。

　　2.1.2  心理护理 

　　发生脑脊液鼻漏时，可伴嗅觉丧失，视力障碍，感觉障碍等表现，长期不愈，将导致细菌性脑膜炎发作，心理负担极重，常伴有焦虑、恐惧等不良情绪，直接影响患者的饮食和睡眠，使神经、体液调节处于紊乱状态，导致机体免疫力降低。急诊患者因突发性外伤，鼻腔出血，患者及家属多表现为紧张恐惧，因此护理人员要以高度责任心和同情心，热情耐心地做好心里疏导工作，详细解释该病的病因，术前、术后的注意事项及手术优点，以取得患者信任，使其树立战胜疾病的信心，密切配合治疗与护理。

　　2.1.3  生命体征观察 

　　由于病人脑脊液外流，颅内压相对较低，颅腔与外界相通，因此要严密观察有无颅内感染、低颅压、电解质紊乱等情况。观察患者的生命体征，尤其是体温、意识、瞳孔，观察患者有无头疼、恶心、呕吐、抽搐、颈项强直以及四肢活动障碍等情况，术前有感染症状者，须感染控制后再行手术，围手术期应用广谱抗生素控制和预防感染。

　　2.1.4  脑脊液鼻漏的观察与定位 

　　脑脊液漏定位观察及术前定位诊断直接关系到手术入路的选择和手术效果［2］，通过我们详细询问病人的外伤史，观察病人的症状和脑脊液流出的部位、时间与体位的关系，为医生临床诊断提供依据，如鼻腔清水样涕早晨最多，提示漏口可能在蝶窦，如头偏向对侧时流量最多，提示可能是上颌窦积液。观察病人的症状如有嗅觉丧失提示损伤位于嗅神经附近和颅前窝；伴有视神经受损可能在鞍结节、蝶窦和后组筛窦［3］。为进一步明确诊断护士还应主动留取鼻腔漏出液做葡萄糖定性定量检测，定量检测>1.7 mmol/L则可诊断［2］。为患者联系做头颅冠状位CT薄层扫描和MRI，以明确漏口位置。

　　2.2  术后护理

　　2.2.1  体位 

　　术后患者均取半卧位，持续1周以上，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，并借助重力作用使脑组织移向颅底，贴附在硬脑膜漏孔区，促使局部粘连而封闭漏口。

　　2.2.2  严密观察病情变化
 
　　由于手术创伤，术后可能会发生脑水肿、颅内感染、出血、脑疝等并发症，另外患者由于术前脑脊液长期外流，已适应了低颅压状态，手术修补后因脑脊液不再外流，颅内压回升至正常水平，出现相对高颅压状态，因此要密切观察瞳孔、意识及生命体征的变化，以及硬膜外引流情况，以及时发现颅内高压或颅内感染征象，术后按时应用脱水剂和抗生素。

　　2.2.3  脑脊液漏的观察 

　　术中漏口遗漏和漏口判断不准确，漏口封闭不严，修补漏口不完全，修补材料粘合不良或修补的组织坏死松动［4］，术后高颅压，高血压、感染等因素均可导致手术失败，因此除术中认真操作外，术后继续健康指导，严密观察非常重要。观察鼻腔是否流清水样鼻涕或鼻涕异常增多，低头或用力是否流速加快，睡眠时是否咸味液体流经口咽部，以确认是否有脑脊液鼻漏再次发生。本组病例术后经严密观察和随访均未发生脑脊液漏。

　　2.2.4  饮食护理 

　　嘱患者进食高蛋白、低脂肪、粗纤维易消化的食物，术后限制饮水量1 000 ml/d左右，饮食给予低盐流质逐渐过度到软食，勿吃辛辣，过热食物，忌食硬性食物，以减少咀嚼动作防止出血，多吃蔬菜和水果，保持大便通畅。

　　2.2.5  出院指导
 
　　做好随访和宣教工作，医务人员和病人要保持经常联系，以解答病人提出的疑问，及时给予康复指导。

　　3  结论

    前颅底硬膜外入路脑脊液鼻漏修补术，视野开阔，前颅底暴露充分，可以同时进行颅底缺损和硬脑膜破口的修补，围手术期加强健康教育，预防颅内感染，术前准确漏口定位，术后严密观察病情变化，防止颅内压增高、脑脊液再漏是手术成功和患者康复的重要保证。

【参考文献】
  　　［1］刘伟国，赵元元，李 谷，等.外伤性脑脊液鼻漏的手术治疗（附27例分析）［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2006，11(9):387－389.

　　［2］徐立权，徐 伟，徐 荣.前颅底硬膜外、硬膜下联合入路治疗外伤后迁延性脑脊液鼻漏的临床分析［J］.实用神经疾病杂志，2005，8（5）：4－5.

　　［3］郑水顺，林瑞生，李 榕，等.外伤性迟发性脑脊液鼻漏的手术治疗［J］.中国现代神经疾病杂志，2006，6(4):321-323.

　　［4］李艺影，金春玉，宁志光.脑脊液鼻漏的手术治疗与护理30例［J］.中国康复理论与实践，2004，10（11）：710-711.

作者单位：新乡医学院第一附属医院神经外科，河南 新乡 453100