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【摘要】 利福平(RFP)为人工合成的利福霉素类衍生物，是一种口服强效抗菌药物。利福平为第一线抗结核病药，体内外试验证实RFP对结核杆菌和非典型分枝杆菌作用特别显著，体内血药浓度达0.005μg/ml～0.5μg/ml时对繁殖期结核杆菌即可产生杀灭作用，高浓度对静止结核杆菌也有效。合理使用利福平，确定个体化给药方案，选择联合用药，提高疗效，尽量减少或避免耐药性及不良反应的发生。
【关键词】 利福平；异烟肼；合理使用；不良反应
利福平(rifampicin,RFP)又名甲哌利福霉素(rifampin)，是半合成的利福霉素类衍生物，砖红色结晶，难溶于水，对热稳定。具有高效低毒、口服方便等优点。口服吸收良好，1～2h血药浓度达峰值，但个体差异很大。食物要减少其吸收，应空腹服用；能延缓或减少氨基水杨酸(PAS)和巴比妥类药吸收，不宜同服。血浆蛋白结合率较高。t1/2为2～4h，有效血药浓度可维持6～12h。吸收后分布于全身组织。穿透力强，能进入细胞、纤维空洞、痰液及胎儿体内。当脑膜炎症时，也可渗入脑脊液中，药物浓度可达血药浓度的20%。在肝内代谢，主要代谢产物去乙酰利福平，仍有抗菌活性，为利福平的1/8～1/10。长期口服利福平可诱导肝药酶，加快自身及其他药物的代谢。主要经胆汁排泄，形成肝肠循环。经粪与尿排泄，患者的尿、粪、痰均可染成橘红色。
利福平可诱导肝药酶，加速其他药物的转化，当糖皮质激素、避孕药、双香豆素、甲苯磺丁脲、洋地黄毒甙、普萘洛尔和奎尼丁与利福平合用，其疗效降低。
利福平为高效广谱抗菌药物，有强大的抑制或杀灭结核杆菌作用，抗结核作用仅次于异烟肼，强于链霉素，最低抑菌浓度约为0.02～0.05μg／ml，不但对繁殖期和静止期的结核杆菌有作用，而且对其他抗结核药耐药的菌株也有效。能杀灭巨噬细胞、纤维空洞、干酪样病灶中的结核杆菌。对革兰阳性球菌如金葡菌、链球菌、肺炎球菌有强大抑制作用。对革兰阴性球菌如脑膜炎球菌、淋球菌也有较强抑制作用。对麻风杆菌有强大抑制作用。高浓度利福平对天花病毒、沙眼衣原体有抑制作用。利福平单用易产生耐药性，常与其他一线药合用于重症的初治或复治患者，可增强疗效及延缓耐药性的产生。利福平与其他抗结核药间无交叉耐药性。利福平能选择性抑制细菌依赖性DNA的RNA聚合酶，阻碍mRNA合成，但对动物细胞RNA聚合酶则无影响。
利福平临床主要与其他抗结核药合用，用于各种结核病及重症患者，也可作为对异烟肼和链霉素耐药菌株的替换药物。利福平在肾功能不全患者体内无蓄积作用，对泌尿系统特别是伴有肾功能不全的患者宜选用利福平。对耐药金葡菌、肺炎球菌及其他细菌所致的感染也有效，尤其胆道感染效果好。也可用于治疗麻风病。利福平的不良反应常见为胃肠道刺激症状如恶心、呕吐、腹泻等。少数病人可见肝损害而出现黄疸，有肝病史者或与异烟肼合用时较易发生。也可出现过敏反应，如疱疹、药热、血小板减少。出现过敏反应应停药。对动物有致畸作用，妊娠早期和肝功能不良者慎用。利福平可激活肝微粒体酶，加速皮质激素和雌激素代谢，降低糖皮质激素、口服避孕药、双香豆素和甲基磺丁脲等作用。
利福平为一线抗结核药物，从我院临床近4年来的用量看，虽然价格比异烟肼高，但其用量在不断增加且有继续增加的趋势。有些患者因用药方法不当而达不到理想的治疗效果，或因出现严重不良反应而中断治疗，并因此对利福平的疗效产生不正确的结论。鉴于此，临床医师应了解利福平的合理使用方法：
1 治疗结核方案应根据病人具体情况由执业医师决定用标准疗法、间歇疗法或短程疗法，但必须掌握早期、联合、适量和全程的治疗原则。早期病灶内结核菌生长旺盛，对药物敏感，加之血液供应丰富，药物易于透入并达到较高浓度。利福平单独使用易使结核杆菌产生耐药性，为了提高疗效、防止耐药菌株产生、缩短疗程、减少药量、减轻或避免不良反应发生，应与异烟肼或对氨基酸水杨酸钠或乙胺丁醇等其它二线药物联用。据报道，三药联用几乎不产生耐药菌株。剂量要适当，如用于短程疗法，体重55kg者，可给利福平450mg，而体重>55kg者，应给600mg，剂量不足不仅不能获得理想的治疗效果，而且易产生更难治疗的耐药菌株。不规则用药或不坚持全程治疗是抗结核失败的重要原因，短程治疗至少6～9个月，对已接受适当治疗的陈旧性、“非活动性”结核患者仍应坚持治疗1年以上。
2 利福平生物利用度高，但食物及伍用药物等易影响其吸收。有人对健康受试者给予单剂量利福平(10mg／kg)与标准印度早餐(小麦125g、脂肪10g和蔬菜350g)同服，结果与空腹给药组比较，血药浓度曲线下面积和峰浓度分别降低了26％和30％。故利福平应于空腹或餐前30min或餐后2h服用，以使之吸收完全。对氨基水杨酸钠影响利福平吸收，特别是以皂土作赋形剂的PAS-Na可使利福平的生物利用度降低>50%，伍用时应间隔8～12h给予。抗酸药可使利福平吸收减少>36%，因胃pH升高使利福平溶解度下降，吸收减少。含铝抗酸药中的铝离子可与利福平形成难溶解性鳌合物、三硅酸镁可吸附利福平，结果使利福平生物利用度更低。故长期服用利福平的慢性结核患者如果需用抗酸药，必须增加利福平的剂量。另外，巴比妥类药物也可影响利福平吸收，不宜同时服用。丙磺舒可与利福平竞争肝中受体使利福平代谢减少，两者伍用应减少利福平剂量。
3 因肝毒性而中断治疗是利福平治疗失败的重要原因。利福平有一定肝毒性，加之利福平是强肝药酶诱导剂，可使很多药物肝内代谢加速。与异烟肼伍用时，可加速异烟肼乙酰化速率，生成肝毒性强的乙酰肼，特别是异烟肼快代谢型患者(我国约占49.3%)，用药期间应定期检查肝功能。对老年人、长期嗜酒者、营养不良者、原有肝病及其他因素造成肝功能异常者更易产生肝毒性，儿童和幼儿因肝功能不健全也容易出现肝毒性，临床应根据每个个体选用伍用药物，防止肝毒性发生。
4 利福平作为一种强肝药酶诱导剂也可使自身代谢加速，半衰期缩短，血药浓度降低。如果只从增加剂量着手，易导致肝毒性发生，而应伍用不经肝代谢的药物。有条件的单位应开展利福平血药浓度监测，以便设计个体化给药方案，合理使用利福平，既提高疗效，又减少或避免不良反应发生。
作者单位：河北省峰峰集团邯郸医院，河北 邯郸 056002