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【摘要】 目的:研究硬膜外自控镇痛泵（patient-controlled epidural analgesic pump， PCEA）对前列腺增生症（benign prostatic hypoplasia， BPH）术后膀胱痉挛的缓解作用以及对并发症的影响。方法: BPH行耻骨上经膀胱前列腺摘除术后76例，随机分为两组并采用不同的术后镇痛方法。结果:PCEA组缓解膀胱痉挛作用明显优于对照组；PCEA组出血量明显少于对照组；两组术后胃肠功能恢复差异无显著性。结论:前列腺术后采用PCEA可有效地缓解膀胱痉挛症状，能明显减少并发症，减轻患者痛苦，对老年患者安全度过围手术期有积极的作用。
【关键词】 硬膜外自控镇痛泵；前列腺增生症；膀胱痉挛
自2004年以来，我们对前列腺增生症(benign prostatic hypoplasia,BPH)术后患者采用硬膜外自控镇痛泵（patient-controlled epidural analgesic pump，PCEA）持续用药，使膀胱痉挛得到缓解，取得良好临床镇痛效果，并发症明显减少，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组BPH 76例，年龄60～84岁，平均67.5岁。伴高血压、冠心病等循环系统疾病42例，糖尿病22例，慢性肺气肿36例，脑血管病后遗证19例。76例均在连续硬膜外阻滞麻醉下行耻骨上经膀胱前列腺摘除术，术后留置耻骨上膀胱造瘘管和F20～24三腔导尿管，导尿管气囊注水24～30ml，牵引气囊压迫前列腺窝20～40h，以冷生理盐水持续冲洗膀胱。
1.2 麻醉方法
均选择L2-3椎间隙行硬膜外穿刺，头向置管3～4cm，固定导管，术中经硬膜外导管注药1.5％～2％利多卡因。手术结束前给0.25％布比卡因5ml作负荷量。术后根据自愿原则选择镇痛方法：①硬膜外自控镇痛泵（PCEA组）法46例。②常规镇痛方法30例（对照组）。两组年龄、体重、伴随的基础疾病、术式、麻醉方法，麻醉前BP、SPO2、HR、RR均基本相似。
1.3 术后镇痛方法
PCEA法：术后保留硬膜外导管，接镇痛泵。泵内药液100ml，含吗啡4mg、氟哌利多4mg、0.75％布比卡因20ml、地塞米松10mg，用0.9％盐水稀释至100ml。镇痛泵流速为4ml/h，药液流速可根据需要随时调整，泵内药液可维持48h，如需继续用药镇痛，可再向泵内注入药液，否则可取下镇痛泵，拔除硬膜外导管。常规镇痛方法：根据患者疼痛及膀胱痉挛不同程度给予对症治疗，通常采用哌替啶50～100mg或布桂嗪100mg肌注,或山莨菪碱20mg静滴，也可以放出气囊内部分液体,不拔除尿管,以暂时减轻膀胱痉挛的症状。
1.4 术后护理措施
①心理护理：术前与患者沟通，讲解手术方式、术后留置导尿管、膀胱冲洗的目的和时间，使患者明确膀胱痉挛的病因和应对措施，树立信心，以平和的心态接受手术。术后密切观察病情，定时询问患者疼痛缓解情况，检查PCEA泵使用情况，及时发现并处理意外情况。做好PCEA管道通路的护理，防止输液管道受压、扭曲。遇有镇痛效果不满意或不良反应则随时汇报值班医生，及时调整PCEA量。一旦患者有下腹胀痛、便意，应消除患者的紧张情绪。②一般护理：维持室温在18～22℃，膀胱冲洗液的温度应适宜，过高易致创面出血，过低易致膀胱痉挛。密切观察生命体征。若反复严重呕吐，应及时汇报医生，采取减小PCEA量，甚至停用等措施。吗啡还可以引起皮肤瘙痒，嘱轻度瘙痒者勿抓挠皮肤，以免破损、感染，可用抗组胺药物治疗。③保持引流通畅：每30分钟挤压引流管一次，以保持负压状态。如有不能排出的血块，立即用注射器将其吸出。④及时调节尿管气囊内液量，尽量减轻囊内压，减少对膀胱颈和三角区的持续压力，从而避免兴奋膀胱交感神经而诱发痉挛。⑤保持冲洗与引流平衡：首先选择合适的导尿管，冲洗液瓶体液面与床面的距离应小于60cm，以免造成高压冲洗；引流液颜色转清后，如无血块阻塞，则应减慢冲洗速度，以60～80滴/min为宜。
1.5 术后并发症的评价标准
术后24小时内常规行ECG、BP、SP02监测，并观察不良反应，用视角模拟评分法（VAS）（0为无痛，10为剧痛；＜3为良好，3～4为基本满意，＞4为差），麻醉医师每4小时巡视1次。对术后2、4、6、8、12、24h疼痛效果评估并统计膀胱痉挛情况［1］。24小时后对痉挛所致的疼痛、坠胀、尿意迫切等症状综合分析，以了解膀胱痉挛程度的不同。
膀胱痉挛评价：自觉膀胱坠胀、刺激症状明显，有急迫的排尿感，持续30s左右，即记膀胱痉挛1次。
术后出血评价：每日留2次膀胱冲洗液标本，检查红细胞计数。
2 结果
PCEA组：术后镇痛满意，膀胱压力为0.28～0.87kPa，手术日及术后3天膀胱痉挛分别为（2.42±2.12）次、（0.80±0.42）次，未给予其他解痉镇痛治疗。冲洗液量104～218L，无术后再出血，BP、SPO2、HR、RR均与术前相近，仅少数患者出现轻度瘙痒和恶心，无其他不良反应。对照组：术后4～6小时均有不同程度的切口疼痛，多数患者有频繁尿意和肛门坠胀感，膀胱压力高(0.35～1.70kPa)。膀胱痉挛较频繁，手术日为（17.25±8.72）次、术后3日为（6.35±5.80）次。与PCEA组相比，t=11.08,6.49,P<0.01。冲洗液量158～311L，需再手术止血5例。所有患者需通过肌内注射解痉镇痛药物，21例（70%）短暂缓解， 9例（30%）因频发严重膀胱痉挛而无法耐受疼痛。术后（尤其是1～3天）发生血压波动、呼吸浅快、SPO2降低11例，明显多于术前（P＜0.05）。
3 讨论
前列腺增生、肥大是老年男性常见病、多发病。手术切除肥大的前列腺是主要的治疗手段。前列腺切除后，由于手术创伤、气囊牵拉压迫、引流管刺激、冷盐水膀胱持续冲洗以及引流不畅造成的膀胱扩张等原因，反复刺激膀胱三角区、前列腺窝，使膀胱敏感性增高，几乎所有患者都出现不同程度的膀胱痉挛，出现下腹部剧痛、坠胀、尿意迫切，并增加出血甚至需再次手术止血。术后疼痛影响着机体局部和整体的功能，给患者带来痛苦，甚至危及生命。故术后有效控制膀胱痉挛对于保证前列腺手术的成功有重要意义。以前，一般通过口服或肌注镇痛、抗痉挛药来对症处理，但效果并不满意。
近年来，PCEA的临床应用成为控制前列腺术后膀胱痉挛的一种新途径［2，3］。PCEA利用手术麻醉时留置的硬膜外导管，术后持续低流量给予麻醉镇痛药物作用于骶髓节段，准确性高，对全身影响小，有良好的安全性，镇痛效果满意。低浓度的布比卡因可直接阻滞疼痛刺激传导，又阻断交感神经，从而相对提高迷走神经的张力，加速了肠蠕动的恢复；氟哌利多与布比卡因合用，可作为神经安定镇静药，缓解平滑肌痉挛，从而预防膀胱痉挛的发生［4］。硬膜外注射吗啡，使脊髓内啡肽神经痛觉传导受阻，并能显著抑制排尿反射，并渗透、扩散到脑脊液中，作用于脊髓相应节段后角区域的受体，可产生节段性镇痛作用，并使脊髓内啡肽神经痛觉传导受阻，显著抑制排尿反射。故前列腺摘除术后应用吗啡具有解痉镇痛、减少术后并发症、消除不适等良好效果［5］。患者的疼痛及睡眠状态明显改善，利于早期起床活动与肛门排气，从而减少并发症的发生。膀胱痉挛的缓解，减少了术后膀胱冲洗量，留置尿管的时间缩短，并发症减少。值得推广和临床应用。我院对前列腺摘除术后常规用PCEA 72小时，但临床上发现，停用后部分患者会出现痉挛增加或加重，因而，最好在停用膀胱冲洗后再停用，以免出现反跳现象。
【参考文献】
［1］樊 荣，蒋玉梅，高慧敏，等.良性前列腺增生术后膀胱痉挛综合治疗［J］.现代泌尿外科杂志，2001，6(2)：53.
［2］郑观恩，赵丹明，施国强，等.硬膜外注药止痛法在前列腺摘除术后的应用［J］.临床泌尿外科杂志，1997，12：56.
［3］阚明秀.病人自控硬膜外镇痛在前列腺摘除术后的应用［J］.临床麻醉学杂志.2001,17(9):515.
［4］kirchhoff KT.Intensive care nurse experiences with end-of-life care［J］.American Journal of Critical Cart,2000,9(1):36-42.
［5］沈七嚷.患者自控止痛泵的临床应用［J］.中华麻醉杂志,1996,16(3):52-53.
作者单位：山东省嘉祥县人民医院,山东 嘉祥 272400